【病案介绍】
主诉
发作性头晕间作2年,加重1周。
现病史
患者缘于2年前每逢睡眠不足或者工作劳累后出现阵发性头晕,在外院诊断为“脑动脉供血不足”,间断服用“川芎清脑颗粒”等药物治疗,病情迁延不愈。近1周来,患者熬夜工作后出现头晕加重,无头痛及视物旋转,无恶心呕吐,无肢体麻木及活动障碍。在家口服“盐酸氟桂利嗪胶囊”等药物治疗,症状略减轻,为明确诊治,今入我院治疗。
既往史
既往体健。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。
查体
T:36.8℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:120/85mmHg
T:36.8℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP:120/85/mmhg。神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中。颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛,腰椎无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图:窦性心律,68次/分,电轴左偏。经颅多普勒:脑动脉轻度硬化。头颅CT:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
脑动脉供血不足
鉴别诊断
1.脑梗死:多见于中老年人,有高血压病史,在安静状态下发病,主要表现为头痛头晕,恶心呕吐,肢体活动障碍,严重者可出现意识障碍,头颅CT检查可见低密度梗塞灶。2.梅尼埃病:多发于中青年女性,表现阵发性眩晕,恶心、呕吐,伴耳鸣,汗出,持续数小时、数天,多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,内科II级护理,低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙片口服以调脂,养血清脑颗粒口服、血塞通注射液静点以改善循环,长春西汀静点以扩血管,康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
脑动脉供血不足
病例来源:爱爱医
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