脑梗死致左上肢麻木伴头晕或者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-10 02:29
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【病案介绍】
主诉
左上肢麻木伴头晕2个月。
现病史
患者缘于2个月前在安静状态下突发左上肢麻木，头晕，摔倒在地，无抽搐及意识障碍，无恶心呕吐，无二便失禁。经家人扶起后，能持物及***行走，无头痛及视物旋转，到青龙县医院住院治疗。头颅CT检查提示：脑梗死。予“奥扎格雷钠、血塞通”等药物输液治疗，病情减轻后出院。仍有左侧上肢麻木，头晕，为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达200/100mmHg，间断服用“氨氯地平片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：67次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:67次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，67次/分。头颅CT: 右侧基底节区及右侧放射冠区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予氨氯地平片口服以降压，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养神脑细胞。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体麻木、头晕。患者血压较高，要注意休息，避免情绪激动，坚持服用氨氯地平片等药物治疗，控制好血压，消除致病危险因素。坚持服用阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，形成二级预防方案，预防复发。
病例来源：爱爱医
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