【病案介绍】
主诉
心前区憋闷、灼痛9年余。加重15天。
现病史
患者于2009年因工作琐事思虑过度后，出现心前区灼痛，憋闷，下颌部疼痛。就诊于外院诊断为冠状动脉硬化性心脏病；急性冠脉综合征。给予扩张血管等治疗后好转出院。2010年5月无明显诱因再次出现上述症状，口服速效救心丸后症状未见缓解，就诊于外院诊断为急性前间壁，右室心肌梗死。行心脏支架置入术，经治疗好转出院。15天前外出回家后出现心前区憋闷灼痛，后背痛，颈部两侧发紧感，头晕沉，头痛，口服硝酸甘油后症状缓解。现患者心前区憋闷灼痛，背部灼痛，双侧上臂、前臂疼痛，颈部两侧发紧。头痛，头昏沉，耳鸣，怕冷，气喘，口干、无汗，无发热，納可，眠差，二便调。为求中西结合治疗收入我院。
既往史
高血压病病史9年，血压控制可；高脂血症病史9年；否认糖尿病，否认中风病，否认肺结核，否认肝炎等病史。否认外伤、输血史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：21次/分，BP：160/110mmHg
T:36.5℃ ,P:65次/分,R:21次/分,BP:160/110/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，自主**，查体合作，皮肤未见出血点及蜘蛛痣。皮肤粘膜色正常无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼球未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓未见异常。伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，右下肺可闻及呼气相干罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心律65次每分，律齐，各脉瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦。腹软无压痛及反受痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肠鸣音4次每分。双下肢无水肿，双足背动脉可触及搏动。生理反射正常存在，病理反射未引出，舌体胖大有齿痕，舌暗红，苔白腻，舌下脉络迂曲，右脉弦，左脉滑弱。
辅助检查
心电图：异常Q波，ST-T改变，V4V5V6导联ST段压低。
【诊治过程】
初步诊断
胸痹（心血痹阻，气滞心胸）
鉴别诊断
当与真心痛相鉴别。真心痛是胸痹的进一步发展，心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、脉微弱。
诊治经过
中药治以活血益气利水为主，药物如下：
党参20g黄芪30g丹参12g红花10g
鬼箭羽12g郁金9g枳壳9g赤芍15g
桑白皮15g葶苈子15g川芎12g
3付，水煎服，日一剂
诊断结果
胸痹（心血痹阻，气滞心胸）
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者年老体衰，肾气自半，精血渐衰，肾阳亏虚，不能鼓舞五脏之阳气，以致心气不足，心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；又患者思虑过多，伤及脾脏，导致痰浊内生，阻碍气机，脉络不利，气血瘀滞，心脉痹阻，发为胸痹，病位在心，涉及肝脾肾多脏，病性为本虚标实，病情危重，预后差，治当活血益气利水。