左侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-29 17:32
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利2个月余。
现病史
患者入院前2个月突发左侧肢体活动不利，能持物及行走，无神志障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于县人民医院院查头部CT，诊断“脑梗死”，给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗及输液（具体不详）治疗半个月。病情逐渐逐渐加重，左侧肢体阵发性麻木、抽搐，不能***行走，不能持物，左侧肢体乏力，曾到秦皇岛人民医院就诊，住院治疗较前好转，尚能行走，仍不能持物，左侧肢体阵发性麻木、抽搐，左侧肢体乏力，伴左肩疼痛，为行康复治疗入我科。
既往史
既往”高血压”病史3年，最高血压200/100mmHg，坚持口服降压药物治疗，”2型糖尿病”病史2年，”颈椎病”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“冠心病”病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：140/100mmHg
T:36.6℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:140/100/mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律77次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手II期，左下肢IV期，踝背屈能引出。右侧肢体肌张力尚可，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐均需部分借助，穿脱衣、洗漱、进食均需介助。
辅助检查
心电图示：窦性心律，心律77次/分，无明显ST-T改变。头颅MR示:1.延髓急性脑梗塞。2.左侧额叶及丘脑脑缺血灶。3.左侧椎动脉流空不良。4.双侧额窦、筛窦及上颌窦及右侧乳突炎。颈椎MR示:1.颈椎骨质退行性改变。 2.颈3-7椎间盘后突出 3.左侧椎动脉管壁增厚，流空不良。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病 4.颈椎病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，华佗再造丸口服以活血化瘀。康复治疗予低频脉冲电治疗，拔罐疗法、中频治疗、灸法、激光疗法、微波以促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以促进肢体功能恢复，中医熏药治疗以活血通络止痛，超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病 4.颈椎病
【分析总结】
脑梗死患者往往遗留后遗症，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，消除致病危险因素，形成二级预防方案，提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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脑梗死患者往往遗留后遗症，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，消除致病危险因素，形成二级预防方案，提高生活自理能力，降低致残率。