【病案介绍】
主诉
女性，61岁，农民
间断发热7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天,无明显诱因出现发热,体温高时38.5℃,无寒颤,不伴咳嗽、咳痰,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心呕吐,在当地门诊予以静点“头孢酮舒巴坦、左氧氟沙星、清开灵治疗5天后,发热仍旧间断出现,为进一步诊治,来到我院,门诊查头颅CT示:右侧乳腺切除术后改变。两肺支气管炎。左侧胸膜肥厚。随即门诊收入院。自发病以来,忠者神志不清,精神较差,饮食可,睡眠可,大小便失禁。
既往史
既往脑出血病史14年,遗留右侧肢体活动障碍,生活半自理;高血压病史10余年,高时180/105mmhg现口服施慧达治疗,一般情况可;8年前因乳腺癌行右侧乳腺切除术,术后一般情况良好;4个月前患脑梗死,病情加重,卧床不起,神志不清,大小便失禁;无冠心病及糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史
查体
T：37.0℃，P：95次/分，R：19次/分，BP：170/04mmHg
神志不清,呼之不应,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,全身皮肤粘膜未见黄染周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。胸廓两侧对称,右侧**缺如,可见一长约20cm手术瘢痕,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律95次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。右侧肢体肌力0级,肌张力减低;左侧肢体肌力正常,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅、胸部Ct示:右侧乳腺切除木后改变。两肺支气管炎。左侧胸膜肥厚。
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