【病案介绍】
主诉
男性61岁，农民
主因:头晕伴全身麻木无力20余天入院。
现病史
缘于入院前20天,无明显诱因出现头晕,伴头痛,呈间断性,活动后加重,伴全身麻木无力,伴心悸,不伴恶心、呕吐,伴耳鸣、视物模糊,纳差,就诊于当地诊所,给予药物静点治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,头颅CT平扫未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往高血压病史2月余,最高达140/95mmHg,平素口服药物不详,血压控制情况不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：114次/分，R：20次/分，BP：123/96mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律114次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔散大,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,.erng征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅ct平扫：未见明显异常
【其他】
【诊疗经过】
1.送检血尿常规待结果以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予调节神经、活血化瘀、抑酸及对症支持治疗,关注病情变化。
【病例分析】
治疗上给予,脉络宁活血化瘀,胞磷胆碱以营养脑细胞，盐酸倍他啶等对症及支持治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
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