【病案介绍】
主诉
女性，60岁，农民
左上肢麻木无力30分钟入院。
现病史
患者缘于入院前30分钟,无明显诱因出现左上肢麻木无力,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳,无腹痛、腹泻。在家未诊治,而急来我院就诊,头颅CT:右基底节区软化灶。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史8年,高时150/95mmHg,口服“卡托普利片25mg2/日”治疗,血压控制可:发现2型糖尿病病史3年,间断口服“二甲双胍、格列苯脲”治疗,空血糖控制可,未监测餐后血糖无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手木及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：154/96mmHg
mg发育正常营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘限未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音:心脏浊音界不大,心律6次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧鼻唇沟稍变浅,伸舌稍左偏;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅Ct:右基底节区软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成;2.高血压1级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑血栓形成;2.高血压1级;3.2型糖尿病。
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