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阵发性咳嗽5天

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-14 17:27

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,63岁,农民
阵发性咳嗽5天入院。

现病史

患者入院前5天,无明诱因出现咳嗽,为阵发性,无痰,觉咽部不适,晚上较重,白天较轻,无发热,睡眠差,无喘息、气短及夜间阵发性呼吸困难,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,食欲可,在家口服“头孢类”。药物治疗,效果不佳,故为求诊治而来我院就诊,查胸部Ct:右肺中叶炎性改变。以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食股,睡眠欠佳,大小便如常。

既往史

既往慢性支气管炎病史10余年,冬季加重,重时喘息、气短,静点药物治疗可好转;无高血压、糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史

查体

T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:124/78mmHg
神清语利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律83次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部Ct右肺中叶炎性改变

【诊治过程】

初步诊断

1.肺炎;2.慢性支气管炎;3.肺气肿。

鉴别诊断

肺癌:患者咳嗽咳痰症状明显,听诊肺部无异常呼吸音,胸部ct可以鉴别。

诊断结果

1.肺炎;2.慢性支气管炎;3.肺气肿。

【其他】


【诊疗经过】 1.肺炎护理常规,内科一级护理;2.易消化饮食;3.进一步检查血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,并查心脏超声、上腹部超声等,待结果指导进一步临床诊疗
【病例分析】 治疗方案:给予静点:头孢哌酮舒巴坦联合应用左氧氟沙星抗感染,盐酸氨溴索稀释痰液及对症支持治疗,密观病情变化。

病例来源:爱爱医

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