【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
阵发性咳嗽5天入院。
现病史
患者入院前5天,无明诱因出现咳嗽,为阵发性,无痰,觉咽部不适,晚上较重,白天较轻,无发热,睡眠差,无喘息、气短及夜间阵发性呼吸困难,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,食欲可,在家口服“头孢类”。药物治疗,效果不佳,故为求诊治而来我院就诊,查胸部Ct:右肺中叶炎性改变。以“肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食股,睡眠欠佳,大小便如常。
既往史
既往慢性支气管炎病史10余年,冬季加重,重时喘息、气短,静点药物治疗可好转;无高血压、糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史
查体
T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:124/78mmHg
神清语利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律83次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部Ct右肺中叶炎性改变
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