摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧输尿管下段结石并左肾积水一例

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-13 08:37

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病例摘要

【基本信息】男,48岁

【病案介绍】

主诉

男性,48岁
反复左侧腰部疼痛不适1周。

现病史

患者自述于1周前无明显诱因下出现左侧腰部胀痛,呈阵发性疼痛,伴左侧腰胯部放射痛,偶有肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛等症,期间无畏寒发热,尚无恶心呕吐、腹胀腹泻、黄疸等症,到随县中医院行泌尿系CT检查提示:双肾结石,左侧输尿管中段结石并左肾积水;行抗炎、补液及对症治疗后缓解,今为求进一步治疗,来我院就诊,经门诊检查后以“左侧输尿管中段结石并左肾积水”收入我科住院治疗。

既往史

否认肝炎、结核等病史,否认外伤、手术及血制品史,否认药物过敏及其它特殊物品过敏史,否认特殊家族遗传病史,否认疫区、疫液接触史。出生生长于本地,无疫水疫区居住史,无长期外出治游史,无毒物、粉尘,放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏。

查体

T:36.7℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:123/71mmHg
。神志清,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,对光反射灵敏,瞳孔等大等圆,D2.5mm,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,未见肠型及蠕动波,肌软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查,四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理功能正常,病理反射未引出。 专科检查:左肾区叩击痛明显,右肾区无叩击痛。

辅助检查

泌尿系CT检查提示:双肾结石,左侧输尿管中段结石并左肾积水

【诊治过程】

初步诊断

1、左侧输尿管下段结石并左肾积水;2、左侧肾绞痛;3、双肾小结石

鉴别诊断

本病可与腰肌劳损相鉴别,后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧,体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现,可作鉴别。

诊治经过

1、左侧输尿管下段结石并左肾积水;2、左侧肾绞痛;3、双肾小结石

诊断结果

在连硬外麻醉下行“左侧经尿道激光碎石术”, 术中见左侧输尿管上段有一大小约0.7厘米×0.5厘米的结石,结石表面毛粗,呈桑椹样,结石嵌顿处有大量肉芽生长,用钬激光将结石击碎成2毫米左右的小结石,并用异物钳将其钳夹入膀胱。检查无结石残留,无活动性出血,留置双“J”管一根。膀胱内留置导尿管并予以固定,术毕。术后安返病房,术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及导尿管引流及尿液颜色、尿量情况。

【分析总结】


患者诉左腰部感疼痛较前明显缓解,昨日未大便,精神、睡眠可、暂进流质饮食,未诉其它特殊不适。导尿管拨出后,患者小便自解通畅,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症,其它情况未见明显异常。查体:生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。复查X片提示:左侧输尿管走行区见一管状物留置;其它情况未见明显异常。今日其它治疗续前。该病人目前病情稳定,现患者病情已基本愈合,告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息,避免剧烈运动,术后四十日***复诊,并依情况拨出双“J”管,不适随诊。

病例来源:爱爱医

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