【病案介绍】
主诉
患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退，表现为近远期事物记不住，不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重，偶尔不能认出亲人，自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降，分不清左右，语言表达能力略减退，计算力无异常。情绪不稳，易哭易笑。患者病来无尿便障碍，无肢体运动障碍及感觉异常，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊、视物双影及视物旋转，无抽搐。饮食可，睡眠稍差，二便正常，体重未见明显改变。
现病史
患者缘于20天前出现间断咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,伴有气短,无发热,无咯血盗汗,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,患者在当地诊所静点药物治疗(具体名量不详),症状无好转,今日为进一步治疗而来我院,查胸CT示:左肺上叶及右肺下叶炎性改变。以"肺部感染"收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。无昼夜颠倒现象,无昏迷。
既往史
既往体健,否认高血压病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：131/65mmHg
。神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音清,闻及干湿性啰音音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸CT示:左肺上叶及右肺下叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
肺部感染。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.低脂、低盐饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果
诊断结果
肺部感染。
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