【病案介绍】
主诉
女性，58岁，农民
咳嗽、咳痰伴胸闷20天入院。
现病史
患者入院前20天,无明显诱因出现咳嗽,为阵发性咳嗽,上午9时及下午较重,其他时间较前;有痰不易咳出,初为黄色粘痰,量较多,经治疗后为白色痰,量减少;伴胸闷,有纳差,无返酸、烧心;无头晕、头痛,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无胸痛,无腹痛、腹泻。就诊于当地诊所,输液治疗(阿奇霉素、头孢类等),咳嗽、咳痰较前好转;为求进步诊治,来我院就诊,查胸部CT:两肺支气管炎性改变。遂以“支气管肺炎”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
高血压病病史8年,最高达170/110mmHg,规律口服“寿比山、替米沙坦等冶治疗,血压控制可;2型糖尿病病史8年,最高15.0mmoL,口服二甲双胍、消渴丸等治疗,血糖控制欠;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：116/90mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律88次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:胸部CT:两肺支气管炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管肺炎;2.高血压级(极高危);3.2型糖尿病。
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊断结果
1.支气管肺炎;2.高血压级(极高危);3.2型糖尿病。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,进一步查上腹部超声、心脏超声,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予寿比山降压、二甲双胍降糖、氨溴索止咳、祛痰，头孢他啶抗炎及对症等治疗,密切观察病情变化。
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