主诉

52岁女性

现病史

近日被查出肝脏肿物并伴有双侧转移性肺结节（图1）。10年前和4年前，患者分别患宫颈癌和甲状腺癌，目前都处于缓解状态。本次的肝脏肿物为此前肿瘤随诊时发现。此后活检证实该肿物为胆管癌。

既往史

患者还有高血压、未受控制的糖尿病、血脂异常、哮喘、肥胖、甲状腺功能减退、关节炎病史和吸烟史。

诊治经过

患者接受了顺铂和吉西他滨全身姑息化疗5个月。化疗第8个周期的第6天，患者突然出现了精神状态改变、左侧肢体无力、言语不清，故急诊入院。最后已知正常的时间为7小时前。 此外，患者还有数日的轻度气促，体格检查时双肺可闻及弥漫性喘鸣，但并未发生急性呼吸窘迫，入院期间的生命体征和氧饱和度均正常，接受β-肾上腺素能和抗胆碱能支气管扩张剂的治疗后缓解。 患者头部CT平扫未显示显著异常，而MRI扫描则符合多发性缺血性脑卒中的表现，病灶分布于双侧大脑中动脉供血区和左侧小脑后下动脉供血区（图2）。 患者入院接受了神经科的卒中后管理，入院第2天，患者出现了躁动的症状，左侧肢体无力和言语障碍加重。MRI扫描显示右侧大脑半球深部脑白质出现了新的梗死灶（图3）。 入院第5天，患者的肢体无力和构音障碍症状再次恶化，左侧的轻触觉和本体感觉也有缺陷。复查MRI，显示胼胝体、右扣带回、右侧小脑半球的新发卒中病灶（图4）。与此前的影像学检查相比，其余的急性和亚急性病灶基本稳定。此次事件后，患者的病情未发生进一步进展，直至出院。 患者起病时，实验室检查示糖化血红蛋白A1c为6.8%，低密度脂蛋白为100mg / dL，高密度脂蛋白为51mg / dL，此外还有与最近的化疗相关的全血细胞减少，以及由于胆管癌引起的碱性磷酸酶水平升高。

【病例分析】 卒中病因鉴别 心源性病因引起的栓塞性卒中？ 患者虽然有多项传统血管高危因素，不过影像学检查显示的多发卒中更可能提示栓塞性病因。经治医生对患者进行了全面的检查，包括头颈部CT血管造影、连续心电图监测，均未发现显著异常，而经胸超声心动图显示的前间壁轻度运动不良和左心室射血分数40%，应该是近期化疗所致，而不太可能是血栓形成的诱因。 感染性心内膜炎引起的栓塞性卒中？ 鉴于患者处于化疗继发的免疫低下状态，怀疑心内膜炎的诊断，因此完善了血培养、红细胞沉降率和C反应蛋白检查。结果虽然显示红细胞沉降率和C反应蛋白有升高，但患者住院期间无菌血症相关证据，且血培养一开始培养出革兰阳性球菌，不过复查培养结果为阴性，考虑为标本污染。 除此之外，对于晚期恶性肿瘤患者，应考虑到非细菌性血栓性心内膜炎的可能，肿瘤相关高凝状态与其相关。不过，患者的经胸超声心动图并未报告瓣膜赘生物或杂音。由于患者的一般状况不佳，未进行进一步的经食道超声心动图检查。 晚期胆管癌脑转移？ 值得注意的是，在最初的MRI扫描中，左侧脑半球发现了一些非特异性高信号，鉴于患者处于晚期肿瘤状态，这些发现提示脑转移瘤的可能。为了进一步明确诊断，患者接受了增强MRI扫描，结果显示病灶轻度强化，认为是由于血脑屏障破坏而非脑转移瘤所致。 化疗相关缺血性脑卒中？ 缺血性脑卒中和恶性肿瘤之间具有相关性，并且化疗患者的风险会更高。既往有关于基于顺铂的化疗方案导致卒中的报告，吉西他滨相关卒中也有报告，因此本患者有可能受到化疗的不利影响。不过，与化疗相关的卒中出现复发并不常见，并且其中的因果关系难以确定。 肿瘤患者高凝状态相关栓塞？ 患者的缺血性脑卒中复发后，经治医生针对高凝问题展开了研究，相关指标中唯一显著的发现是D-二聚体水平升高至3.19mg / dL（正常值）