主诉

患者，男性，38岁
因“发热5天，厌油伴肝功能异常6 d”于2012年7月14日入院

现病史

患者自2012年7月6日无明显诱因出现发热，体温最高达39.6 ℃，无不适。 血常规：WBC6.50×109/L，中性粒细胞（neutrophil，N）0.734，RBC5.24×1012/L，Hb 153.0 g/L，PLT 164×109/L，C反应蛋白（C reaction protein，CRP）1.6 mg/dl，尿常规、胸部X线片和肺部CT检查未见异常。

查体

脾大，军团菌抗体、肺炎支原体抗体、衣原体抗体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒和Q热立克次体均阴性，继续对症治疗。 7月11日患者体温恢复正常，肝功能示ALT529 U/L，AST 767 U/L，碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）806 U/L、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）914 U/L，α-羟丁酸脱氢酶453 U/L，TBil正常，肺炎支原体及肺炎衣原体均为阴性，停用头孢美唑，继续应用左氧氟沙星注射液、还原型谷胱甘肽注射液及支持治疗3d。 7月14日血常规：WBC 7.46 × 109/L，N0.596；肝功能示ALT 1038.1 U/L，AST 716.7 U/L、ALP849.9 U/L、LDH 751 U/L、γ-谷氨酰基转移酶207.4 U/L，TBil、血糖、肾功能和心肌酶均正常，PT正常，乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒和艾滋病病毒抗体均阴性，甲型、戊型肝炎病毒抗体阴性，抗巨细胞病毒抗体IgM、弓形体IgM，风疹病毒IgM，单纯疱疹IgM均阴性，抗巨细胞病毒抗体IgG阳性，超声示脾脏稍大，脾门旁等回声结节。患者为进一步治疗转入

辅助检查

T：37.2 ℃，P：76 次/min，R：18次/min，BP：122/84 mm Hg，未见皮疹，心肺腹未见异常。既往体健，否认手术史，对阿莫西林过敏，表现为皮疹，饮酒10余年，每周3～4次，每次250 g左右。

诊治经过

给予左氧氟沙星注射液及吲哚美辛胶囊药物抗炎和降温治疗。7月7日仍有发热，最高体温达39.4 ℃，加用头孢美唑注射液联合左氧氟沙星注射液治疗。肝功能异常原因待查。给予复方甘草酸苷、门冬氨酸钾镁、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、六味五灵片、水飞蓟宾、熊去氧胆酸片等保肝降酶治疗。7月24日行肝组织活检术，肝组织活检病理结果示慢性酒精性肝损伤，重叠近期内急性打击，病变程度相当于G1S1。 7月25日出现发热，最高体温38.4℃，急查血常规：WBC4.59×109/L、N 0.61、中性粒细胞绝对值2.80×109/L、嗜酸细胞绝对值0.01×109/L，7月25、26日两次血厌氧菌培养结果示甲型副伤寒沙门氏菌，肥达氏反应：副伤寒沙门菌A1︰320，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗后，7月30日体温恢复正常，2次大便培养均无致病菌生长。2周后停用抗菌药物。8月7日复查肝功能正常，8月11日出院，随访4个月肝功能正常。 7月8日出现轻度厌油，无乏力、纳差及眼黄和尿黄，血常规：WBC 3.91×109 /L，N 0.791，淋巴细胞和单核细胞均正常，肝功能示ALT 115.1 U/L，AST 112.1 U/L，TBil 22.4 μmol/L、
甲型副伤寒是由甲型副伤寒沙门氏菌感染所致的急性消化道传染病，主要表现为发热、消化道症状、玫瑰疹，毒血症症状较轻，相对缓脉及重脉、肠出血、肠穿孔少见，复发及再燃多见。近年因抗生素的广泛应用及副伤寒杆菌变异等因素，导致副伤寒表现不典型，给临床诊断造成一定困难。 本病例发病时仅有发热，无伤寒面容、相对缓脉、消化道症状、玫瑰疹及肝脾肿大等副伤寒典型表现，血常规无白细胞降低，未能明确诊断。院外应用抗生素治疗后体温恢复正常，但疗程不足，入院后再次发热，同时出现嗜酸粒细胞降低，肥达反应阳性，血培养阳性，诊断明确，治疗效果好。 有文献报道表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹对早期副伤寒的诊断不具有明显参考价值，病例均有不同程度发热，白细胞及嗜酸粒细胞减少常见，早期血常规及血培养对明确诊断较有价值。 有文献报道副伤寒并发症肠出血、肠穿孔少见，以中毒性肝炎多见，发病率约为27.2%～64.4%。中毒性肝炎肝功能损害较轻，以ALT升高为主，胆红素升高发生率较低，肝功能恢复快且预后好。 本病例以肝功能异常原因待查入院，主要表现为ALT升高，胆红素正常，经保肝降酶治疗后恢复好。关于副伤寒并发肝损害的机制目前尚不明确，部分学者认为与细菌在肝细胞内繁殖、破坏释放内毒素有关，也有研究人员认为副伤寒是一种菌血症，细菌可直接侵犯肝脏导致肝损害，其机制有待于进一步研究。 近年不典型副伤寒增多，对于不明原因发热者，早期行血培养可早期明确诊断。对于并发中毒性肝损害者，应用保肝治疗效果较好，预后较好。