主诉

患者男，34岁
系威海某部队机场工程师，因反复发热、畏寒1个月余于2013年8月10日入院。

现病史

患者于2013年6月底在济南某地野外驻训，某天拔草时淋雨，当天午后发热，最高体温39.0℃，伴畏寒、头痛、腰痛、双膝关节疼痛，无明显寒颤，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，服对乙酰胺基酚，体温降至正常，但此后于每日下午4～5时出现发热，体温38.0～39.0℃，口服退热药可缓解，无盗汗。上述症状持续约1周后在济南某医院就诊。

查体

T：37.1℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：106/64mmHg
患者于2013年6月底在济南某地野外驻训，某天拔草时淋雨，当天午后发热，最高体温39.0℃，伴畏寒、头痛、腰痛、双膝关节疼痛，无明显寒颤，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，服对乙酰胺基酚，体温降至正常，但此后于每日下午4～5时出现发热，体温38.0～39.0℃，口服退热药可缓解，无盗汗。上述症状持续约1周后在济南某医院就诊。

诊治经过

入院后予炎琥宁、痰热清，以及补液等治疗。当日下午患者体温再次升至39℃，伴明显寒颤、畏寒，立即抽血培养。血白细胞4.05x109/L，中性粒细胞0.441、单核细胞0.136、嗜酸粒细胞0.020，未见异形淋巴细胞、中毒颗粒、幼稚细胞。红细胞沉降率10mm/1h；肿瘤标志物均阴性；降钙素原0.199pg/L，ALT50U/L，AST54U/L；C-反应蛋白21.6ug/L，抗链球菌溶血素O282U/mL，类风湿因子阴性，其他自身抗体、免疫球蛋白、补体均正常，抗结核分枝杆菌抗体阴性，伤寒、副伤寒抗体阴性，抗HIV抗体阴性。胸部CT平扫未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系统彩色超声检查未见异常。颈部彩色超声检查示：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者位于右侧颈部，大小约1.7cm×0.5cm。PPD试验阴性。颈部淋巴结活组织检查提示淋巴结反应性增生、以窦组织细胞为主。8月12日报告血培养革兰阳性菌，遂予美洛西林和左氧氟沙星联合抗感染治疗，但患者发热、寒颤至8月15日仍无明显缓解，最高体温达39.5℃，8月13日、8月15日于寒颤、发热时再次抽血培养。8月15日所留血标本细菌鉴定及药物敏感试验结果报告：耐甲氧西林凝固酶阴性人葡萄球菌人亚种，β-内酰胺酶(+)，头孢西丁筛选(+)，诱导性克林霉素耐药(+)，对青霉素G、苯唑西林、红霉素、克林霉素、四环素、复方磺胺甲基异嚼唑耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感。遂根据药物敏感试验结果停用美洛西林，加用庆大霉素联合抗感染治疗8月16日至17日患者仍有发热，但最高体温分别降至38.1、37.7。C，8月16日予以骨髓穿刺涂片及骨髓细菌培养。8月18日开始患者体温恢复正常，骨髓涂片报告未见异常。8月21日报告8月13日、8月15日所留血标本和8月16日所留骨髓标本均在培养第4～5天时发现有苛养细菌缓慢生长，三者菌落性质较一致，但与8月10日血标本细菌明显不同。8月23日细菌鉴定结果为马耳他布鲁菌，对庆大霉素、丁胺卡那、环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑啉敏感，对氨苄西林、氨曲南耐药。再次追问病史，患者诉发病前数天曾食用较多烤羊肉串，为进一步明确诊断，将患者血清送威海市疾病预防控制中心进行布鲁菌抗体检测，结果显示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1：200(++)。确诊为：布鲁菌，按世界卫生组织布鲁菌病诊疗规范，改用多西环素加利福平治疗，疗程6周。随访至9月1日患者体温和实验室检查等指标均正常。考虑为上呼吸道感染，予对症处理，但发热、寒颤仍无明显缓解。既往无特殊病史，未到过牧区，无放射性物质或毒物接触史，无牛、羊、犬等家畜和其他野生动物密切接触史。予阿奇霉素、布洛芬等口服5d，但发热、畏寒等症状无明显缓解，后部队卫生队予病毒唑、**和抗菌药物(具体不详)静脉滴注3d后体温恢复正常，未再有明显不适。约10d后患者再次出现发热，最高达39.2℃，仍畏寒，且每次发热前均有明显寒颤，发热时仍有头痛、关节痛，伴乏力，无明显出汗、盗汗，再次于当地卫生院静脉滴注病毒唑、**和抗菌药物(不详)3d，发热无缓解，自服退热药(不详)无效。8月7日患者在**第四医院呼吸科门诊就诊，查血白细胞4.81×109/L，中性粒细胞0.423，单核细胞0.141，血小板247×109/L，胸部x线透视未见异常。