摘要 病案介绍 诊治过程
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难以治好的反应性关节炎

张兴远内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2018-05-26 15:12

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病例摘要

【基本信息】男,39岁,司机10余年,

【病案介绍】

主诉

患者,男,39岁,司机10余年,
因“反复全身关节疼痛9月,加重5天”于2011-12-1入我院。

现病史

9月前患者开始出现双侧膝关节轻微疼痛,饮啤酒后加重,无畏寒、发热,未治疗,一周左右常自行好转,反复发作,1~2月发作1次,后逐渐出现颈椎、腰椎疼痛不适。3月前大量饮酒及在空调室睡觉后膝关节疼痛明显加重,并出现肘关节明显疼痛,活动明显受限,伴畏寒、发热,最高390C,无头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,至广东某医院

既往史

既往有10余年饮酒史,约2~3两/天,无吸烟史。

查体

T:380℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:130/68mmHg
查体:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑,咽无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。专科检查:双膝关节压痛(+),皮温高,无肿胀,左侧足底肿胀,皮温高,压痛(+),余关节无红、肿、热、痛,两侧4字征(-),骨盆挤压试验(-),腰椎4、5棘突压痛,腰椎矢状面及额状面活动无受限,直腿抬高试验(-)。

辅助检查

血常规WBC12.1×109/L,NE%79.60%,LY%16.70%,Hb115g/L,Plt349×109/L;肝功ALT73U/L,AST42U/L,A/G1.0,T-BIL31.4umol/L,D-BIL10.9umol/L;电解质:镁1.00mmol/L,余正常;CRP107.71mg/L,ESR24.7mm/h,尿常规UBG200umol/L,BIL17umol/L;心肌酶谱LDH206U/L,余正常;乙肝两对半、肝炎系列、Anti-HIV、Anti-TP、抗核抗体谱、血管炎相关抗体、抗-ccp抗体、ASO(43.3IU/ml)、肿瘤标志物(CA72-4、CEA、AFP、CA19-9、NSE、PSA、CYFRA21-1)均正常;免疫球蛋白G、A、M及补体C3、C4正常,尿本周蛋白定性(-),伤寒、副伤寒、变形菌凝集反应(-),布鲁氏病及基孔肯亚热相关抗体(-);血培养、骨髓培养未见需氧菌及苛氧菌生长;骨髓细胞学检查示慢性病贫血;肺部CT、骶髂关节MRI、全身骨ECT正常。

【诊治过程】

诊治经过

予甲基强的松龙40mg/天治疗7天后症状明显好转出院。停药1周后疼痛再次加重,予口服强的松10mgtid一个半月后,每周减量5mg,总共口服强的松3月后停药,但疼痛未完全消失。现已经停药10天,肘关节、颈椎、腰椎疼痛逐渐加重,活动稍受限。

诊断结果

考虑诊断:反应性关节炎?

病例来源:爱爱医

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