主诉

患者女，61岁，家庭妇女。

现病史

患者于入院前2个月，在无明显诱因下出现间歇发热症状，体温最高时为38.6℃，伴厌食、乏力当地医院给予依托必利分散片、抗感染治疗(具体用药不详），效果不佳。患者体温逐渐升高至40℃，伴寒颤、头痛。病程中，神志清，精神可。偶有头痛，无咳嗽咯痰，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。经食管超声心动图示:二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣前叶多个赘生物形成可能；中度二尖瓣关闭不全。遂于10月10日转人我院心脏外科。追问病史:患者发病前于当地口腔门诊行拔牙，自述未使用抗菌药物预防感染。

查体

体格检查:体温38°C，心律91次/min，律齐，呼吸19次/min，血压114/71mmHg；

辅助检查

血常规:血红蛋白95g九，余正常；C反应蛋白：35.4mg/L；肝功能、肾功能、血脂、电解质、尿常规、B型尿钠肽、抗链球菌溶血素“O”、甲状腺功能三项检查均正常。

诊治经过

患者入院后在给予抗感染药物治疗之前，抽取3套血标本送微生物检验，且抽血间隔均为1h(均由双臂抽取血标本)。给予青霉素640万u每8小时1次抗感染治疗，后改为400万u每4小时1次，体温波动于37.6〜38.6℃。10月13日（治疗第3日）3套血培养均为麻疹孪生球菌，药敏试验该菌对万古霉素、红霉素、克林霉素、利奈唑胺和头孢曲松均敏感，青霉素耐药。遂停青霉素，改为万古霉素0.5g静脉滴注，每12小时1次治疗。10月16日（第7次给药前30min)行血药浓度监测，谷浓度:15.6mg/L。期间体温波动于36.7〜37.4°C，心律73〜97次/min。10月22日患者突发持续性头痛，呕吐1次，为胃内容物，伴食欲不振，无发热及视物异常。头颅CT检查示:双侧大脑半球、小脑及脑干实质内未见明显异常密度影。脑池对称，形态、大小未见异常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。排除感染性心内膜炎所致颅内栓塞可能，给予罗通定口服可适当缓解。于10月25日(入院第15日）行“二尖瓣置换术”，术后取赘生物送组织培养，结果为阴性，继续应用万古霉素至疗程满4周。期间患者无发热，未再次出现头痛症状。体格检查心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无水肿，予出院，门诊随访。

诊断结果

入院诊断:1.感染性心内膜炎；2.二尖瓣返流。

【 一般资料】 患者，男性，超市售货员，体型消瘦，平日易患“感冒”，未定期健康检查。
【 既往病史】 否认“结核”等传染病及其接触史，否认家族有“慢性咳嗽、伤口难愈”患者。
【 现病史】 2012年11月30日，因“咳嗽咳痰2周”首次入院，诊断为右下肺多发肺气囊合并感染。2012年12月8日行右下肺叶后外基底段楔形切除术，术后规范治疗，切口恢复尚可，2012年12月16日转门诊换药。出院后数日，手术切口逐渐出现红肿、渗液，门诊多次换药症状无改善，再于2013年1月21日收住院。
【 查体】 入院体格检查：右侧胸壁切口红肿，伴少量渗出物，见肉芽组织增生，色淡红，果冻样改变，触之未见明显出血（见图1)。2013年1月22日行切口清创缝合术，术后给予“左氧氟沙星、头孢曲松”、“利福平、乙胺丁醇、异烟肼”等药物抗感染治疗，疗效欠佳。切口仍肿胀，有脓性分泌物，无臭味；肉芽组织增生明显，暗红色，质脆，触之易出血（见图2)。管床医生向院感部报告并展开进一步的病因调查。
【 辅助检查】 首次住院检查结果：首次住院，患者血常规、血沉、结核杆菌抗体测定未见特殊异常，痰液结核杆菌DNA阴性。两次痰涂片未找到抗酸杆菌及真菌、普通培养无优势菌生长。胸部CT检查提示：右肺下叶多发肺气囊合并感染。术后5天复查胸片示：1)右下肺气囊切除术后改变，右下肺炎症病灶范围较入院时缩小、密度增高；2)右侧液-气胸（右肺组织压缩约15%，右下胸腔包裹性积气积液）。第2次住院检查结果：入院时即取切口分泌物送检：未找到真菌，普通培养未见细菌生长，结核杆菌抗体检测阴性。行切口清创缝合后病理结果:皮肤、皮下脂肪组织、横纹肌组织慢性肉芽性炎性改变，局灶呈化脓性炎性改变；特殊染色：PAS(-），六胺银（-），抗酸染色阳性（见图3)。送切口分泌物作分枝杆菌培养，结果显示：有分枝杆菌生长，类型为NTM(快速生长型）。 
【 诊断依据】 患者术后切口愈合不良，抗感染效果欠佳，多次标本普通培养结果阴性，符合NTM病临床表现及诊断标准之一：软组织损伤或外科术后伤口（创口）长期不愈、原因不明者。切口分泌物分离出快速生长型NTM,因本院实验室条件所限，无法进一步对菌株进行鉴定分型，临床诊断为深部切口非结核分枝杆菌(NTM)感染。医院感染相关因素分析：患者使用的手术间为千级层流手术间，多次采集手术室及病房空气、床旁物体表面、换药车、医务人员手、病房水龙头、自来水样本，均未检出NTM。追溯患者两次手术使用的手术器械信息：灭菌方式均为压力蒸汽灭菌，生物监测合格，各项操作均符合规范，院内无类似术后切口感染病例发生，故不考虑医源性医院感染。控制措施：组织NTM相关知识的培训，提高医生对NTM病的诊疗水平；严格执行消毒隔离措施，遵守无菌技术操作和手卫生规范；做好病情解释与沟通工作，增强患者自我防病意识;对病区其他患者进行跟踪观察，切实保障医疗安全。预后：患者诊断深部切口NTM感染明确，根据《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》，改用“阿米卡星+克拉霉素”抗感染及加强换药等对症支持治疗，并密切监测血常规、肝肾功能。经上述处理后，切口逐渐愈合，2个月后患者一般情况良好，出院。