【 一般资料】
患者女性，76岁
【 主诉】
主因全身乏力1个月，意识模糊、抽搐3h于2012年5月31日21时入院。
【 现病史】
患者于入院前1个月无明显诱因突发全身乏力，行走缓慢，并逐渐加重，伴有厌食、腹胀，无恶心、呕吐，易困倦，无明显呼吸困难、吞咽困难。近1个月来患者逐渐出现全身多处皮下出血，以右足部为著，双下肢及双足水肿，在社区门诊就诊，停服阿司匹林（0.1g日一次），并口服利尿药（具体不详），下肢水肿稍好转。3天前患者因站立不稳摔倒，头部着地，就诊于我院神经内科查血钾1.8mmol/L，血氯76mmol/L，血糖15.3mmol/L，给予活血化瘀、改善微循环、营养神经、补钾等药物治疗后，患者要求出院，在社区门诊继续补钾治疗。3h前，患者突发意识模糊、抽搐、口角歪斜，持续约5min自行缓解，无头痛，不伴视物旋转、恶心、呕吐，不伴吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木，无大小便障碍等，就诊于我院急诊，查血钾3.4mmol/L，血钠144.0mmol/L，血氯89mmol/L，二氧化碳结合力40.0mmol/L，葡萄糖19.8mmol/L。白细胞7.69×109/L，中性粒细胞87.8%，活化部分凝血活酶时间（APTT）15.9s（参考值范围25~37s），遂收入院治疗。患者自发病以来，体重增加约5kg，大便3~4日一次，小便多。
【 既往病史】
高血压病史30年，血压最高240/140mmHg，平日口服“硝苯地平控释片1片日一次”治疗，血压控制可；冠心病史20余年，口服“硝酸异山梨酯片2片日三次”，偶有胸闷发作；30年前行“甲状腺手术”，12年前发现甲状腺功能减退，口服左旋甲状腺素75μg1/日治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
【 查体】
T36.4℃P71次/分R18次/分BP180/105mmHg，神志清楚，言语流利，颜面水肿，皮肤颜色无变黑；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律71次/分，律齐，未闻及器质性杂音；腹稍膨隆，无压痛，肝脾未触及；伸舌居中，四肢肌力差，上肢Ⅳ级，下肢Ⅲ级，肌张力正常，双下肢中度指凹性水肿，全身多处皮肤散在瘀血斑，右足背为著，双侧病理征阴性，双侧足背动脉搏动减弱。
【 辅助检查】
心电图：窦性心律，aVR、aVL、V1-V6 T波倒置。多次血气分析提示：代谢性碱中毒，PH 7.50~7.55，BE 19.6~24.1，PO2 52.8~83.9 mm Hg PCO2 50~77.3 mm Hg。血常规：白细胞4.27~8.1×109 /L，血红蛋白79~108 g/L，血小板45~90×109/L。凝血全项检查：2012年5月28日查凝血酶原时间（PT）9.3~10.7 s（参考值范围10~14 s）、活化部分凝血活酶时间（APTT）15.9~22.8 s（参考值范围25~37 s）、国际标准化比率（INR）0.81、纤维蛋白原1.94~4.9 g/L（2~4 g/L）。血电解质和血糖：住院期间，血钾波动于1.6~3.4 mmol/L之间，血钠波动于140~153 mmol/L之间，血氯波动于91~109 mmol/L，血糖波动于6.5~19.8 mmol/L之间，HbA1c 7.5%。尿电解质：尿钾 136.84 mmol/24h（参考值范围25~125 mmol/24h）、尿钠212.42mmol/24 h（参考值范围27~387 mmol/24h）、尿氯 323.57mmol/24 h（参考值范围170~255 mmol/24h）。肾上腺相关激素水平：ACTH 171.3~264.6 pg/ml（7.2~63.3 pg/ml），8时、次日0时、次日16时血皮质醇水平均>63.4 μg/dl(6.2~19.4 μg/dl)，24 h尿皮质醇653.76~1398.76μg/d (36~137μg/d)，卧位血浆肾素活性3056.95 pg/ml/h（参考值范围560~ 2800 pg/ml），卧位血管紧张素56.19 pg/ml（参考值范围29~72 pg/ml），卧位醛固酮81.34 pg/ml（参考值范围60~170 pg/ml）。甲功：TT3 0.84 nmol/L（参考值范围1.3 ~3.1 nmol/L）、FT3 1.26 pmol/L（参考值范围3.1~6.8 pmol/L）、TT4 83.29 nmol/L（参考值范围66~181 nmol/L）、FT4 13.69 pmol/L（参考值范围12~22 pmol/L）、TSH 0.784 μIU/ml（参考值范围0.27 ~4.2μIU/ml）肿瘤相关检查：癌胚抗原（CEA）19.93 ng/ml（<5.5 ng/ml）、糖类抗原CA125：121.30 U/ml（<35 U/ml）、糖类抗原CA153：34.95 U/ml（<25 U/ml）、糖类抗原CA199：352.20 U/ml（<34 U/ml）、铁蛋白1785 ng/ml（13~150 ng/ml）2012年6月1日查D二聚体定量6589 μg/L（<200μg/L），6月9日复查8029 μg/L。影像学检查：甲状腺超声：甲状腺左右叶切除术后，回声减低，欠均匀，左叶伴多发钙化。心脏超声：左房扩张，主动脉瓣钙化伴少量返流，三尖瓣少量返流。左室舒张功能减低。心包积液。头颅CT：右基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。垂体MRI（图1）：考虑脑多发转移瘤。垂体内及垂体柄下部异常信号影，亦考虑转移；右额深小软化灶，右顶深腔隙性脑梗死。
肺动脉CTA提示：两侧肺动脉增强扫描未见异常。双肺下叶膨胀不全，纵膈多发肿大的淋巴结，双侧胸腔积液，心包积液。可以除外肺栓塞。腹部CT：肝内多发结节状病灶，考虑肝内多发转移瘤。肝内多发囊肿。胆囊壁结节样软组织影，息肉？胆囊癌？胆囊结石。胆总管结石。双侧少量胸腔积液。双肺下叶膨胀不全。
全部评论