【 一般资料】 患者，男，75岁
【 主诉】 本次因“上腹痛伴纳差、消瘦半月”于2013年3月14日入我院。
【 现病史】 患者于入院前半月晚餐后突发上腹痛痛，可放射至后腰部，夜间9时疼痛加剧，不能忍受，当时至外院急诊就诊，测血压120/70mmHg，查腹部CT（平扫）、B超、血常规、肝肾功能、血淀粉酶检查未见明显异常。尿常规示：尿潜血+，给予止痛片止痛。后患者仍有上腹痛痛，疼痛与**、排便均无关，需定时服用**类止痛药片止痛，每日仅能进食少量半流质饮食，夜眠不安，半月内消瘦5kg，门诊以“腹痛待查”收入我科。
【 既往病史】 患者既往有反复上腹不适，曾行胃镜检查，提示浅表性胃炎。肠息肉病史两三年，定期行肠息肉摘除术；高血压数年，不规则服药，最高血压160/110mmHg。否认抽烟饮酒史，否认糖尿病、冠心病病史，否认家族肿瘤等病史。
【 查体】 体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹软，上腹部弥漫性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。墨菲（Murphy's）征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿。
【 辅助检查】 入院后查心电图示T波变化，血常规示血红蛋白117↓g/L、尿常规示潜血阳性(++)↑，红细胞（镜检）16～20/HP，血生化示白蛋白29↓g/L，血沉85mm/h，超敏C反应蛋白（hsCRP）225.76mg/L，肿瘤指标无特殊发现。
【 诊治经过】 结合患者病史特点：①老年男性，既往有肠息肉病史；②本次发病疼痛较剧需定时服用**类止痛药缓解；③伴有纳差、消瘦；④辅助检查提示白蛋白降低，轻度贫血，血沉、CRP增高。诊断上需首先排除肿瘤，但患者本次起病较急，此点与肿瘤起病方式不符，且外院腹部CT平扫、B超等未见明显占位性病变。炎症性肠病如克罗恩病可有腹痛、腹泻等，辅助检查可见白蛋白减低、贫血、CRP增高等，该患者不能完全排除。然而其临床表现无明显腹泻，且克罗恩病起病一般较隐匿，腹痛多位于右下腹或脐周，排便后可有缓解，此点亦与之不符。患者外院辅助检查提示尿潜血+，我院尿常规示潜血++，红细胞镜检16～20/HP，泌尿系结石所致疼痛不能完全排除，但请泌尿科会诊考虑患者辅助检查、外院腹部CT平扫及腹部B超均阴性，考虑结石可能性小。另考虑到患者有长期高血压病史，本次起病急，疼痛较剧，心肺急症不能完全排除。结合以上考虑，给予患者止痛、解痉等对症治疗，同时进一步行胸部增强CT排除心肺急症，胃镜、肠镜、腹盆部增强CT排除肿瘤性病变及炎症性肠病，但患者自觉体力不支，拒绝行胃肠镜检查，故予以暂缓。胸、腹盆增强CT结果回报示：胸、腹主动脉附壁血栓形成，胸主动脉至腹主动脉起始部夹层动脉瘤可能（见图1）。请心脏外科急会诊并转入心脏外科重症监护病房（ICU）行进一步治疗。心脏外科行胸主动脉CT血管造影（CTA，见图3）提示，左锁骨下动脉以远见降主动脉管径明显增宽，考虑为主动脉夹层（DebakeyⅢB型），假腔内血栓形成，较2天前老片相比，胸主动脉假腔稍有扩大；行冠脉CTA示：左冠脉前降支（LAD）、左钝缘支（LMB）、右冠脉（RCA）及分支后降支（PDA）、左室后外侧支（PLB）混合斑块伴管腔中-重度狭窄；左主干（LM）、回旋支（LCX）、D1钙化斑块及混合斑块伴管腔中度狭窄。3月25日行冠脉造影示：LM30%狭窄；LAD近段至远段弥漫狭窄，近段80%狭窄，远段80%狭窄；LCX/钝缘支（OM）完全闭塞100%；RCA近段40%~50%狭窄，远段弥漫狭窄，PDA近段80%狭窄，左室后支（PLA）中段80%狭窄。患者于2013年3月27日接受非体外循环下冠脉搭桥术，主动脉-左锁骨下动脉搭桥术，主动脉-左椎动脉搭桥术，2013年4月1日行主动脉腔内隔绝术。手术顺利，术后患者一般情况良好，无胸闷、胸痛、腹痛、发热等不适，于4月8日出院。4月11日随访复查胸片无特殊，随访至今情况良好，严格控制血压，无胸闷腹痛等不适。