主诉

女，47岁。
因反复右上腹胀痛伴发热3个月入院。

现病史

患者7年前因胆囊炎、胆总管结石在我院行开腹胆囊切除、胆总管切开取石并T管引流术。4年后因胆总管结石复发，再次在我院行胆总管切开取石并T管引流术。3个月前患者出现右上腹阵发性胀痛不适，无放射痛，伴发热，体温38—39℃，期间曾多次在当地医院就诊，予抗感染等治疗，腹痛、发热有改善。入院当日再次腹痛、发热，人我院。无肝炎病史。

查体

体温38．5oC。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性，肠呜音正常。查血白细胞17．9×10。／L，中性粒细胞0．887，血红蛋白62g／L，血小板376×10／L；白蛋白23．5g／L，天冬氨酸转氨酶45U／L，乳酸脱氢酶556．1U／L，HBsAg(一)，甲胎蛋白(AFP)1．8g／L，癌胚抗原(CEA)31．76tzg／L，癌抗原(CA)19-9832kU／L。X线胸片未见异常。腹部B超示：右肝混合回声区，肝脓肿可能性大；左肝内胆管结石。肝脏CT增强扫描示：肝脓肿可能性大，肝内外胆管结石。

【诊断治疗】 临床诊断为肝脓肿，予头孢哌酮钠2．0g每日2次静脉滴注连续7天。B超引导下经皮穿刺并置管引流，引流液检查未见癌细胞，培养无细菌生长。前2天每日引出脓性液体100mL，内含部分坏死物；随后引出淡红色液体200～250mL／d，无法拔管，且右上腹胀痛改善不明显，体温波动于38．5—39．5℃，口服非甾体解热镇痛药体温可暂时降至正常。多次查血白细胞(20．0—26．3)X10／L，中性粒细胞0．85—0．93。1周后再次于B超定位下行肝穿刺活检，病理诊断为胆管细胞型肝癌。患者家属因经济困难放弃治疗出院。
【讨论】 发病原因胆管细胞型肝癌是原发性肝癌的较少见类型，国内外报道其发病率仅占原发性肝癌的5．5％一10．0％，好发于女性…。本病多无肝炎、肝硬化史，与胆结石及炎性病变有关，常并存结石和脓肿，考虑原因为肝胆管结石的长期机械**引起胆管上皮增生，或脓肿、感染等引起胆管细胞突变。本例伴左肝内结石，说明二者之间关系密切。临床特点胆管细胞型肝癌临床经过缓慢，肝功能可正常，AFP多不增高，部分患者CEA、CA19-9、碱性磷酸酶、一谷氨酰转移酶显著升高。发生在肝门部的胆管细胞癌多合并梗阻性黄疸，若合并胆结石多有反复发作上腹痛、发热和(或)黄疸表现。
【误诊原因】 肝癌液化坏死合并感染并不少见，因胆道手术后结石复发或肝内胆管结石合并肝脓肿也较常见，但一般都有明确的病史、影像学或相关实验室检查阳性结果，本例临床表现不典型，增加了诊断难度。分析本例误诊原因主要有以下两点。对肿瘤标志物检查结果分析不全面：肝癌诊断中最重要的肿瘤标志物是AFP，文献报道阳性率为60％～90％。有学者提出怀疑肝癌但AFP正常时，可联合检查CA19-9、异常凝血酶原、岩藻糖苷酶等指标综合分析，以提高肝癌诊断阳性率。本例AFP正常，但CA19-9高达832kU／mL(正常参考值