主诉

　　张某某，女，6岁，病历号1937080
主因双下肢水肿二十余天，皮肤黄染5天，神志不清17小时于2006年3月29日凌晨2:18入院。

现病史

患儿于二十余天前无明显诱因出现双下肢轻度水肿，伴有双眼睑轻度水肿，无发热等不适，家长未重视。此后双下肢水肿逐渐加量，约10天前在当地县医院按“感染”给予口服抗生素治疗，服用后无好转06天前到长治市和平医院就诊，考虑为“肾病综合征”，B超检查发现心包积液及腹水，予人血白蛋白及利尿治疗后腹水消退，但皮肤、巩膜出现黄染，查肝功能TBIL80Umol/L、ALT、AST均在140U/L，考虑为-置帕；，“肝炎”于3天前转入山西省儿童医院就诊，腹部CT提示胆囊壁水肿，脾大。查TBIL升至154umol/L，ALT下降至56U/L，PTA15%，抗-HAVIgM、乙肝病毒标志物、抗-HCV均阴性，给予“茵桅黄、甘利欣、门冬氨酸钾镁”等多种药物治疗后病情无缓解。昨日早晨9:00左右在进食鸡蛋后出现躁动，神志不清，予“血浆、支链氨基酸”等治疗后仍神志不清，为进一步诊治今晨来我院。患儿自发病以来食欲尚可，大便正常，1次/d，均为黄色软便，小便色黄如浓茶色，睡眠可。偶有鼻衄，无牙龈出血，无呕血及黑便，无腹痛、皮肤瘙痒、灰白色便。病前无肝炎患者密切接触史，无输血及血制品应用史。病后曾于昨日输血浆100ml，病前3月内无不洁饮食史。

既往史

既往体健，无伤寒、结核、猩红热等传染病史，无心、脑、肺、肾等脏器慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。无特殊嗜好。

个人史

按时预防接种。

查体

T：35.8℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：13/8mmHg
kPa，发育正常，营养中等。神志不清，躁动不安，呼之不应，查体不配合。面色晦暗，全身皮肤、巩膜中度黄染，全身可见散在介布的陈旧性瘀点。可见肝脏，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。球结膜无水肿。心肺未闻及异常，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下约3cm，质软，表面光滑，无明显触痛。莫菲征阴性，脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第V肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。双下肢轻度水肿。扑翼样震颤检查无法配合。

初步诊断

①肝功能衰竭合并肝性脑病3期；②肝硬化。

【家族史】 父母非近亲结婚，家族中无遗传病史。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师患儿6岁，女性。起病急，病程短，仅二十余天。以双下肢水肿、皮肤黄染为主要表现。病情进展迅速，已出现躁动、神志不清。外院化验无明确的HAV、HBV、HCV感染依据，未能明确病因。此次入院前查PTA已经低于20%，BIL每天平均上升速度大于17umol/L，已达肝功能衰竭的诊断标准。患儿病情危重，病因不明，请上级医师给予指导。　　（二）主治医师患者6岁女童，肝功能明显异常，在二十余天内迅速出现神志改变。伴双下肢水肿。结合院外资料，考虑该病例初步诊断为：①肝功能衰竭合并肝性脑病3期。②肝硬化。患儿目前肝衰竭的原因不明；主要考虑如下病因：①病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒是引起肝衰竭的最常见原因。该患儿外院查抗-HAVIgM、HBV-M、抗-HCV均阴性，可基本除外甲、乙、丙型肝炎。戊型肝炎病毒是通过粪口途径传播，儿童易感。该患儿生长在农村，卫生条件相对较差，注意尽快查抗-HEVIgM。②其他非嗜肝病毒感染：如EBV、CMV、疱疹病毒、腺病毒等也可引起肝衰竭。尽快完善相关检查。③遗传性代谢性疾病：由于遗传缺陷所造成的各种代谢性疾病常常会累及肝脏，引起肝细胞变性坏死，严重者可导致肝衰竭、肝硬化。如铜代谢障碍沉积于肝脏引起肝豆状核变性。糖原在肝脏、肾脏异常堆积引起的糖原累积症。该患儿尽管无家族史，父母非近亲结婚，脾不大。还是需做相关检查以除外。④药物及毒物中毒：患儿此次发病前曾应用消炎药物（具体药名不详），并且患儿生长于农村，接触环境比较复杂，不能完全排除此类疾病。本病例病情复杂，治疗难度大，请主任进一步给予指导。　　（三）主任医师基本同意主治医师的分析。该患儿已知病程短，仅二十余天。但在查·蜀体中可发现慢性肝病体征：面色晦暗、肝脏等。提示该患儿实际病程长，因临床呈隐匿进展，导致患儿和家长未能发现。乙型、丙型肝炎外院已除外，戊型肝炎基本无慢性。在肝衰竭患者中，肝脏是进行性缩小。该患儿又处于肝硬化失代偿期反而肝大，提示我们可能存在异常物质在肝脏的沉积导致肝大，这就是代谢性疾病导致肝损害、肝硬化的特征性表现之一。临床上最常见的是肝豆状核变性，即铜在机体的某些脏器尤以脑基底节、肝脏、肾脏等广泛沉积，造成多器官多系统的损害，临床表现复杂多样，容易误诊。患儿肝脏内铜的沉积虽然从婴儿期就开始，但临床症状很少在6岁以前出现，绝大部分在6～50岁之间发病。该患儿发病年龄正在此段。所以可查血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度、24小时尿铜定量。请眼科会诊，裂隙灯下找角膜K-F环来进一步明确诊断。同时需注意除外自身免疫性肝炎，做血沉、自身抗体、类风湿因子、免疫球蛋白等相关检查。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师患儿经积极保肝、退黄、降酶、改善凝血机制、促进肝细胞再生、纠正肝性脑病等治疗，病情好转，神志转清，应答切题。入院后辅助检查结果：血常规：WBC10.6x10/L、N0.7、RBC2.39×1012/L、Hb92g/L、PLT132×10／L。尿常规：蛋白(+)，尿胆原(+)，胆红素(+)，红细胞(++)，镜检WBC4~7/hp，RBC3~5/hp。生化：TP58g/L、A/G29/29g/L、TBIL104.1umol/L、DBIL66.3trrnol/L、ALT28U/L、AST106U/L、TBA25lrrnol/L、CHEl776U/L、LDH415U/L、TG0.36mmoULo凝血功能：PT33.9，PTA21.241%。EP了球蛋白26.6%、白蛋白52.5%。抗-HAVIgM、HBV-M、抗-HCV、抗-HEVIgM、抗-HEV均阴性，COMIgM、HSVIgM、CMVIgM、EBVIgM、抗-HIV均阴性。血沉正常，自身抗体、类风湿因子阴性。铜蓝蛋白0.05g／L(0:25—0.63g/L)，铜氧化酶吸光度0.07（正常值大于0.12）。血清铜5.4timol/L(11.0~24.0umol/L)。眼科会诊后提示角膜K-F环阳性。B超示肝回声增粗，胆囊水肿，心包积液(范围为4mm)o请上级医师对诊治给予进一岁指导。　　（二）主治医师结合辅助检查结果病毒性肝炎、非嗜肝病毒感染和自身免疫性肝炎均可除外。患儿血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度远比正常值低，角膜K-F环阳性。诊断肝豆状核变性明确。它是一种常染色体隐性遗传病，发病率约3/10万，致病基因位于13q14.3。主要是铜在肝脏、脑、肾、肌肉和眼等组织中大量沉积，临床出现各系统被累及的相应症状。患者在儿童期常以肝病症状为首发，而20岁以后发病者则神经系统症状明显，主要表现为构语困难、动作笨拙或不自主运动、表情呆板、吞咽困难、肌张力改变等。同时伴有肝损害症状。下面请主任结合此病例做进一步指导。　　（三）主任医师该患儿诊断明确：肝豆状核变性。已进展至肝硬化和肝功能衰竭。主　　要病变在肝脏，同时尿中有蛋白和红细胞，合并有肾脏损害。无神经系统病变。肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration，HLD)又称Wilson病(WD)o该病主要是因基因突变导致编码一种P型铜转运AIP酶(ATP7B)减少，造成肝细胞合成铜蓝蛋白受阻，引起胆汁性铜排泄障碍。虽然铜的排出锐减，但肠道吸收铜的功能正常，以致大量的铜沉积在肝细胞中，最终导致肝功能受损、盱硬化、肝衰竭。临床症状出现越早，预后越差，主要与ATP7B缺陷程度有关。在诊断该病时除上述临床常规检查外，还需注意以下几点：①在疾病早期或不典型病例，可以借助肝脏组织病理检查进行鉴别诊断，除常规病理特征外，有条件可以做肝细胞含铜量测定，正常