主诉

　　患者，男，52岁，农民，
因腹胀、乏力、纳差四月余于2000年8月8日入院。

现病史

入院前两周曾在当地医院住院治疗：腹水常规：李凡他试验(±)、WBC0.24×109/L、Nl0%、L85%，诊断为“结核性腹膜炎”，予抗痨治疗后症状无明显缓解。为求进一步诊疗，来我院就诊，以“腹水待查”收住院。

查体

T：37.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：16/11mmHg
kPa，面色灰暗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及于湿哕音，心卒80次/min，心界无扩大，全腹软，肝肋下3cm，质中，无压痛，腹水征(+)，双下肢无浮肿。

辅助检查

肝功能：A32.3g/L、G32.9g/L、ALT98U/L、AST139U/L、TBIL27　　14umol/L、CHE3057U/L、AKP211U/L、r-GT157U/L。

【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师初步诊断：腹水原因待查。根据患者腹水李凡他试验(±)、WBC0.24×icf/L、N10%、L85%，结核性腹膜炎应予考虑。但结核原发病灶在哪里？且对该患者2周抗痨疗效不佳，是否可排除结核性腹水？患者肝脏损害又如何解释？宜采取何种治疗措施？　　（二）主治医师①正规抗痨治疗2周而症状无明显改善，结核性腹膜炎是否基本可排除②渗出性腹水伴肝功能受损还要考虑腹膜转移性肿瘤，宜检查肿瘤标志物，并积极寻找原发灶。③患者有肝损害，白肛蒙比例倒置，尽管腹水李凡他试验(±)，是否仍需考虑肝硬化？　　（三）副主任医师患者，男，52岁，农民，因腹胀、乏力、纳差四月余入院。腹水常规：李凡他试验(±)、WBC0.24×i09/L、N10%、L85%，当地医院予抗痨治疗2周后症状无阴显缓解。入院查体：全身浅表淋巴结未触及，肝肋下3cm，质中，无压痛，腹水征(+)，双下肢无浮肿。该病例主要是腹水的病因诊断。首先应鉴别系渗出液还是漏出液，前者多见于感染性疾病、恶性肿瘤等，可因病因不同腹水颜色有所不同，但一般混浊、比重大于1.018，有核细胞常多于0.50×10／L，以白细胞为主；漏出液则透明清亮，多为淡黄色，比重小于1.016~1.018，有核细胞常少于0.10×109/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。该患者虽属结核性腹膜炎好发人群，有低热、腹胀，渗出性腹水以淋巴细胞为主，但无结核病史及其他结核病证据，积极抗痨治疗2周，症状却无改善，故不支持结核性腹膜炎。目前主要考虑腹腔恶性肿瘤和肝硬化。因为当肝硬化合并感染（如自发性腹膜炎）时，腹水可呈渗出性，以中性粒细胞为主。但血清一腹腔积液白蛋白梯度始终小于11g/L是肝硬化腹水的特点。腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等，腹腔积液细胞学检查如找到癌细胞可确诊。腹水及血清肿瘤标志物测定、生化和酶学检测、B超、CT、内镜等检查均有助于良恶性腹水的鉴别。　　（四）主任医师基本同意副主任医师的分析，目前诊断依据尚不充分，应迸一步完善各项检查以尽早明确病因。肝硬化常见的有肝炎后、酒精性和血吸虫性肝硬化等，应进一步问清病史，检查肝炎病毒系列、血吸虫酶标、B超等。此外，PPD试验、腹水结核菌、血清结核抗体仍应常规检测以完全排除结核病。治疗上可先行护肝，利尿，降门脉压处理。若病情好转反过来可支持肝硬化的诊断。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师患者入院后予护肝、利尿、降门脉压等内科治疗，病情未缓解。肝功能　　恶化：A21.2g/L、G42.5g/L、ALT43U/L、AST96U/L、1BIL62umol/L、DBIL33umol/L、CHE1914U/L、AKP254U/L、y-GT179U/L。入院后完善各项检查：腹水常规：黄色，微浑，李凡他试验(+)；腹水生化：蛋白58g/L，LDH80U/L，ADA5.4U/L;腹水培养：7天无细菌生长；腹水找脱落细胞：未找到癌细胞。肿瘤标志物全套：CA125367.25U/L，余无明显异常；PPD:1：10000(-)，抗结核抗体：阴性；血吸虫酶标+循环抗原（一）；肝炎病毒标志物系列：均阴性；尿UGA/CR101.8；胸片示双侧胸膜改变；腹部B超示肝肿大(右肝斜径18.2cm，门脉宽1.1cm)，腹水；CT示腹水，胰腺未见明显异常；GI:食道下段静脉曲张，十二指肠多发憩室；胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂；结肠镜：结肠黏膜无特殊。　　（二）主治医师仔细询问病史后发现：患者四月前不慎跌伤服用中药（每天39，煎服），中药已核实为土三七。是否需考虑药物性肝病？　　（三）副主任医师患者PPD:I:10000(-)，抗结核抗体：阴性；腹水培养：7天无细菌生长，故排除结核病。患者无嗜酒史，血吸虫酶标(+)，循环抗原（一），肝炎病毒标志物系列均阴性，血清一腹腔积液白蛋白梯度