摘要 病案介绍 其他
0
0
收藏
分享

肝小静脉病误诊为结核性腹膜炎一例

经******精其他医务者

更新时间:2016-11-19 16:54

关注
病例摘要

【基本信息】男,52岁,农民,

【病案介绍】

主诉

  患者,男,52岁,农民,
因腹胀、乏力、纳差四月余于2000年8月8日入院。

现病史

入院前两周曾在当地医院住院治疗:腹水常规:李凡他试验(±)、WBC0.24×109/L、Nl0%、L85%,诊断为“结核性腹膜炎”,予抗痨治疗后症状无明显缓解。为求进一步诊疗,来我院就诊,以“腹水待查”收住院。

查体

T:37.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:16/11mmHg
kPa,面色灰暗,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及于湿哕音,心卒80次/min,心界无扩大,全腹软,肝肋下3cm,质中,无压痛,腹水征(+),双下肢无浮肿。

辅助检查

肝功能:A32.3g/L、G32.9g/L、ALT98U/L、AST139U/L、TBIL27  14umol/L、CHE3057U/L、AKP211U/L、r-GT157U/L。

【其他】


【处理】   二、第一次查厉  (一)住院医师初步诊断:腹水原因待查。根据患者腹水李凡他试验(±)、WBC0.24×icf/L、N10%、L85%,结核性腹膜炎应予考虑。但结核原发病灶在哪里?且对该患者2周抗痨疗效不佳,是否可排除结核性腹水?患者肝脏损害又如何解释?宜采取何种治疗措施?  (二)主治医师①正规抗痨治疗2周而症状无明显改善,结核性腹膜炎是否基本可排除②渗出性腹水伴肝功能受损还要考虑腹膜转移性肿瘤,宜检查肿瘤标志物,并积极寻找原发灶。③患者有肝损害,白肛蒙比例倒置,尽管腹水李凡他试验(±),是否仍需考虑肝硬化?  (三)副主任医师患者,男,52岁,农民,因腹胀、乏力、纳差四月余入院。腹水常规:李凡他试验(±)、WBC0.24×i09/L、N10%、L85%,当地医院予抗痨治疗2周后症状无阴显缓解。入院查体:全身浅表淋巴结未触及,肝肋下3cm,质中,无压痛,腹水征(+),双下肢无浮肿。该病例主要是腹水的病因诊断。首先应鉴别系渗出液还是漏出液,前者多见于感染性疾病、恶性肿瘤等,可因病因不同腹水颜色有所不同,但一般混浊、比重大于1.018,有核细胞常多于0.50×10/L,以白细胞为主;漏出液则透明清亮,多为淡黄色,比重小于1.016~1.018,有核细胞常少于0.10×109/L,以淋巴细胞和间皮细胞为主。该患者虽属结核性腹膜炎好发人群,有低热、腹胀,渗出性腹水以淋巴细胞为主,但无结核病史及其他结核病证据,积极抗痨治疗2周,症状却无改善,故不支持结核性腹膜炎。目前主要考虑腹腔恶性肿瘤和肝硬化。因为当肝硬化合并感染(如自发性腹膜炎)时,腹水可呈渗出性,以中性粒细胞为主。但血清一腹腔积液白蛋白梯度始终小于11g/L是肝硬化腹水的特点。腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等,腹腔积液细胞学检查如找到癌细胞可确诊。腹水及血清肿瘤标志物测定、生化和酶学检测、B超、CT、内镜等检查均有助于良恶性腹水的鉴别。  (四)主任医师基本同意副主任医师的分析,目前诊断依据尚不充分,应迸一步完善各项检查以尽早明确病因。肝硬化常见的有肝炎后、酒精性和血吸虫性肝硬化等,应进一步问清病史,检查肝炎病毒系列、血吸虫酶标、B超等。此外,PPD试验、腹水结核菌、血清结核抗体仍应常规检测以完全排除结核病。治疗上可先行护肝,利尿,降门脉压处理。若病情好转反过来可支持肝硬化的诊断。  三、第二次查厉  (一)住院医师患者入院后予护肝、利尿、降门脉压等内科治疗,病情未缓解。肝功能  恶化:A21.2g/L、G42.5g/L、ALT43U/L、AST96U/L、1BIL62umol/L、DBIL33umol/L、CHE1914U/L、AKP254U/L、y-GT179U/L。入院后完善各项检查:腹水常规:黄色,微浑,李凡他试验(+);腹水生化:蛋白58g/L,LDH80U/L,ADA5.4U/L;腹水培养:7天无细菌生长;腹水找脱落细胞:未找到癌细胞。肿瘤标志物全套:CA125367.25U/L,余无明显异常;PPD:1:10000(-),抗结核抗体:阴性;血吸虫酶标+循环抗原(一);肝炎病毒标志物系列:均阴性;尿UGA/CR101.8;胸片示双侧胸膜改变;腹部B超示肝肿大(右肝斜径18.2cm,门脉宽1.1cm),腹水;CT示腹水,胰腺未见明显异常;GI:食道下段静脉曲张,十二指肠多发憩室;胃镜:慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂;结肠镜:结肠黏膜无特殊。  (二)主治医师仔细询问病史后发现:患者四月前不慎跌伤服用中药(每天39,煎服),中药已核实为土三七。是否需考虑药物性肝病?  (三)副主任医师患者PPD:I:10000(-),抗结核抗体:阴性;腹水培养:7天无细菌生长,故排除结核病。患者无嗜酒史,血吸虫酶标(+),循环抗原(一),肝炎病毒标志物系列均阴性,血清一腹腔积液白蛋白梯度

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表