【 一般资料】
女57岁，
【 现病史】
自述2年余前自左手拇指末节指腹处开始出现一角化形皮疹，怀疑因劳作摩擦所致，其后皮疹自拇指向食指、中指、环指、小指降序扩散，同时向下波及掌面及手背，右手亦出现同型反应。皮疹初时不痒，后来范围加大、角化过度及皲裂加重后瘙痒剧烈。起病以来皮疹一直无渗出表现，以干燥、表层增厚、皲裂、瘙痒为特征，皮疹处自觉无分泌汗液。[/u]在多家省市级医院拟“湿疹”治疗，西药口服过抗组胺药、外用蛇脂软膏、尿素软膏、中强效激素类软膏、抗真菌药膏。中药以祛湿、润燥、止痒类中药口服为主。病情改善不明显。就诊时正口服润燥止痒类中药及外用蛇脂软膏、肤必润软膏，自诉近两周来皮肤角化程度减轻，但范围扩大倾向，瘙痒仍重。
【 体格检查】
体查：如图，双手对称性红斑、角化过度、皲裂，边界清楚，压之褪色。
【 辅助检查】
辅检：外院血常规、肝功、ESR、抗O、RF、C反应蛋白正常，血脂升高、空腹血糖6.9；真菌刮片检查阴性。
【 诊断】
进行性指掌角化症？手湿疹？神经性皮炎？
【 诊疗方案】
1、建议斑贴试验；2、酮康他索+蛇脂软膏混合外用每日四次，维胺脂维E乳膏+肤必润乳膏混合外用每晚一次，B1、B12针剂+曲安奈德于合谷、内关穴位注射，中药方剂（莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、白花蛇舌草、甘草）煎服。3、7-10天后复诊，拟症状改善50%以上，可改用次级激素及角质调节剂。
【 讨论】
诊断？诊断依据？建议检查方案？建议治疗方案？
本病诊断指掌角化症有一定争议，主要需要与慢性湿疹、神经性皮炎鉴别。慢性湿疹一般由急性-亚急性发展而来，早期有渗出倾向，而本病例特并无渗出；神经性皮炎常经历瘙痒-皮疹-苔藓化过程，本病例为皮疹加剧后才出现瘙痒。
【 治疗后续】
治疗期间于元月7日曾复诊一次，瘙痒及皲裂改善明显，但局部仍有干燥感，遂停用酮康他索+蛇脂软膏，改用哈西奈德溶液外涂后待干，局部再外用冰黄肤乐软膏，每日三次。夜用维胺脂维E乳膏+肤必润乳膏不变。十天后再复诊（照片见下图），主诉瘙痒明显改善，角化过度及皲裂症状明显缓解，仅于掌心部位皮肤仍轻度增厚。体查：皮肤红斑、干燥、皲裂基本消退，局部掌纹稍凌乱，呈皮肤老化征。
【 后续治疗方案】
保湿+角化调节治疗。哈西奈德溶液改为外用一次每日，肝素钠乳膏外用每日三次+阿达帕林凝胶外用每晚一次。随诊。
全部评论
学习了，谢谢。皮疹、瘙痒病情，治疗同时保湿治疗很重要。
自身抗体？？是不是可以考虑一下？？
问一下版主，B1、B12针剂+曲安奈德穴位注射，曲安奈德的用量是多少。谢谢。
我喜欢用苦参和明矾外泡。激素前期用然后保湿戴手套。可以叫接触性皮炎《因为只在手上》阿维A我不建议用。我认为即使你上了那么猛的药对于后期的治疗也杯水车薪。还要监测肝脏。我认为首先是安全。效果吗？治疗方法谁都知道但容易。。。。。。。如果有什么更好的说说看
本贴的另一处值得学习的地方：外用药物的调整。 1-两种类似功效的外用药联用； 2-一日两次的外用药，晚上保湿；白天激素类； 3-症状控制后，将外用激素内部降级，凝胶代替软膏；
“本病诊断指掌角化症有一定争议，主要需要与慢性湿疹、神经性皮炎鉴别。慢性湿疹一般由急性-亚急性发展而来，早期有渗出倾向，而本病例特并无渗出；神经性皮炎常经历瘙痒-皮疹-苔藓化过程，本病例为皮疹加剧后才出现瘙痒。” 以上讨论很有学习价值，思维也紧密。送花！！
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进行性指掌角化症，这样的病人我治疗过，但是效果都不是很理想，往往是开始用药好一段时间，易复发。请教楼 ... 指教不敢当，但在临床用药上，对一些慢性皮肤病，我是喜欢中西药结合的。本病例我也用了些中药方剂，看复诊时效果如何。
诊断上，指尖湿疹，进行性指掌角化症，**性接触性皮炎在临床上鉴别有些困难。进行性指掌角化症在国外有些 ... 你的提示很重要，我会多加考虑，谢谢！这个病例是合并瘙痒的，我见过的进行性指掌角化症，也有大约5成左右合并瘙痒的。
进行性指掌角化症，这样的病人我治疗过，但是效果都不是很理想，往往是开始用药好一段时间，易复发。请教楼主中西药结合效果是否理想些？
先有**再导致皮肤屏障功能破坏或先有角化紊乱，皮肤屏障功能破坏再导致手部皮肤炎症的产生，从病史上分析很难。指尖湿疹，手**性接触性皮炎在概念上应该是指有皮炎的存在。皮炎和湿疹指累及表皮，真皮的，具有多形皮疹的炎症性疾病。
诊断上，指尖湿疹，进行性指掌角化症，**性接触性皮炎在临床上鉴别有些困难。进行性指掌角化症在国外有些学者称其为干燥性手部皮炎，是以角化紊乱为主，我想与该病唯一的区别是比应该有瘙痒。
我不喜欢单纯的看图说话、看图诊断，应试教育的思维就是选择一个最的正确答案，而且要答得快；但临床思维应该多考虑几种可能的诊断，既要断症准确，也要保持耐性，我们不是对试卷或一张图片负责，我们是对人负责。
湿疹（角化型），需要做个斑贴试验，也可以外用复方乳酸乳膏。 同意楼主观点
这个病例我会在她每次复诊时候照片作对比，欢迎继续讨论。西药的应用方面大家的意见都比较统一了，激素+润肤保湿治疗，但是患者辗转求医2年，没有道理别的医生不会想到这个问题。而我查看了她的诊疗记录，考虑到进行性指掌角化症为可能诊断的，我应该是第一个。雨尽雨来提到了特应性皮炎，手部也有可能出现这种在整个发病过程中都是干燥为主的慢性湿疹样皮损，但是当时我检查过患者其他部位的皮肤，没有全身性干燥皮炎，没有呼吸道过敏症状；足部皮肤倒是有类似手部的表现，但范围小得多。 无论如何，多提出一些鉴别诊断、多考虑老药新用、一药多用，总是对提高我们的临床思维能力和经验有帮助的。我不喜欢单纯的看图说话、看图诊断，应试教育的思维就是选择一个最的正确答案，而且要答得快；但临床思维应该多考虑几种可能的诊断，既要断症准确，也要保持耐性，我们不是对试卷或一张图片负责，我们是对人负责。
治疗上可以口服些维生素，主要是加强皮肤的保湿功能，上海通用产的尿素维E乳膏不错（它的剂型是油包水的，比一般的乳膏水包油的来的滋润），有瘙痒的短期外用激素。晚上可以用润肤剂封包。
治疗上可以口服些维生素，主要是加强皮肤的保湿功能，上海通用产的尿素维E乳膏不错（它的剂型是油包水的，比一般的乳膏水包油的来的滋润），有瘙痒的短期外用激素。晚上可以用润肤剂封包。
详细的病史采集，按手部湿疹的病因来找原因，**性，变应性，特应性，为分类的（角化过度性，汗庖疹）。成人特应皮炎累及手部常见，手部易手**者可能具有特应性特质，特应性的一个特点就是皮肤易干，皮肤的保湿功能降低。对外来的**敏感，皮肤屏障功能的破化，一些在正常情况下无害的物质也可使皮炎持续存在，**性也可以产生湿疹样的皮疹，以为皮肤屏障功能的破坏可以是KC产生炎症前因子。
详细的病史采集，按手部湿疹的病因来找原因，**性，变应性，特应性，为分类的（角化过度性，汗庖疹）。成人特应皮炎累及手部常见，手部易手**者可能具有特应性特质，特应性的一个特点就是皮肤易干，皮肤的保湿功能降低。对外来的**敏感，皮肤屏障功能的破化，一些在正常情况下无害的物质也可使皮炎持续存在，**性也可以产生湿疹样的皮疹，以为皮肤屏障功能的破坏可以是KC产生炎症前因子。
同意楼上的阿维A胶囊，角化性疾病的维持剂量为每天10mg