【 一般资料】
患者男性，28岁，长途货运司机
【 现病史】
患者4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒颤，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降10kg.
【 既往史】
既往体健。
【 体格检查】
T40.0℃，P135次/分，R36次/分，BP90/60mmHg;神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%,储氧面罩吸氧10L/min为92%.
【 辅助检查】
血常规：WBC23.57×109/L,GR94%,Hb123g/L,PLT230×109/L;肝肾功能正常；血沉（ESR）38mm/第1h末；C-反应蛋白（CRP）>160mg/dl;血气分析（储氧面罩吸氧10L/min）：pH7.47,PCO225mmHg,PO260mmHg,HCO3-18.2mmol/L.X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显（图1）。
【 初步诊断】
肺隐球菌感染？ARDS
【 治疗】
入院后患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，入院第3天患者的胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变，（图2）。加用甲泼尼龙40mgQd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为"鹅口疮",抗真菌治疗后好转。予进一步检查后，患者找到基本病因，改用磺胺甲唑（复方新诺明，SMZco）4片tid,将甲泼尼龙加量至40mgbid,1周后减至40mgqd,后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗，2周后随访，病人已下地活动。
全部评论
重症肌无力危象？肺部感染？需作检查：重复神经电**，单纤维肌电图，AchR抗体滴度的检测，疲劳试验，新斯的明试验，出现间断低氧血症考虑为重症肌无力未改善。观点属个人愚见。
见谅，近期工作忙。没有回复。胸腺瘤在年轻患者多微小，CT分辩不出来。通常大于2 里米才可以看到，但若是中年患者通常都可以看到。所以年龄很重要，即使影响学没发现，也应高度怀疑。因为全身无力特明显同时呼吸困难者首先考虑胸腺瘤
白细胞高啊，肯定有感染…………
2型呼吸衰竭，肺炎，但是查痰无菌.....？ 重症肌无力没法解释肺内阴影问题的，肯定还有感染
d-dimer如何？
风湿热的其他表现： ①心脏炎：轻症患者可仅有无其他原因可解释的进行性心悸、气促加重，或仅有头晕、疲乏等亚临床型心脏炎表现。窦性心动过速常是心脏炎的早期表现，心律与体温升高不成比例。重者可出现瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。心包炎多为轻度。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状合并出现。 并发症 风心病反复风湿热活动者或风湿热治疗过程中，易发生肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症。患者还可能合并冠心病以至急性心梗。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或激素及阿司匹林长期治疗有关。
这的确是一个在呼吸科不常见的病例！！学习了！！
回复 10楼 虎王1985 开始有怀疑，可胸部CT做出来也没发现什么异常，所以一开始不敢诊断
你所描述的，我第一感觉是胸腺瘤
本病最后诊断： 重症肌无力 出乎意料吧
看片子不像结核，当然，打个PPD是有必要的。个人考虑尘肺？，重症肺炎，呼吸衰竭 。
重症肺炎 呼吸衰竭 肺结核待排？ 肺真菌病？ 非典型肺炎？ 行支气管镜刷痰或灌洗后培养病原
回复 2楼 樟林 血象每天都复查，只是没有一一列出，血象在1W至1.5W左右波动。
肿标也应该查，还有就是要反复多次进行痰微生物，结核，真菌涂片，培养。床旁胸片等
患者青年，男性，以发热，咳嗽，气促，进行性的低氧血症为主症，血象高,CT显示一个磨玻璃和右侧胸腔积液。治疗后反复脱机。没有说明用什么药物。也没有告诉治疗后血象复查的结果。根据以上治疗我的体会是： 1.重症肺炎可以诊断。2型呼吸衰竭2.肺结核不能排除，可进一步安排谈培养，血培养，TB-DNA等，必要时可以安排支气管镜取灌洗做培养、涂片等。 低氧血症反复发生的原因不排除抗感染效果差引起。当然没有看到复查的CT和血象，介绍也没有提到患者的呼吸次数和肺部体征有没有好转，所以我才提出是不是抗感染治疗效果不好。如果抗感染效果好，却没有 有效缓解低氧血症，那么是要考虑TB了，因为患者没有退热。