【 一般资料】
男性,31岁,放射科医师,汉族
【 主诉】
发热、胸痛20余天,咳嗽、咳痰半月
【 现病史】
患者20余天前"牙龈肿痛"后出现发热,体温最高可达39.6℃,伴头痛和全身肌肉酸痛;继之出现双侧胸痛,为持续性,深呼吸时加重;无咳嗽咳痰,无畏寒寒颤等不适。自服"阿莫西林、大青叶、尼美舒利"等药物,体温仍波动于37-38.5℃,胸痛亦无缓解。约半月前,患者右耳出现一过性脓性分泌物,伴听力下降,经治疗后(具体不详)缓解;继之出现咳嗽,咳痰,为少量黄痰,痰中带少量血丝,无胸闷,仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示"双下肺浸润影",遂给予"左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑"等治疗12天,症状无好转,遂到北京某医院,给予"莫西沙星、奥司他韦"治疗5天,症状仍无好转;同时行支气管肺泡灌洗,仍未明确诊断。我院门诊以"双肺多发结节病变"收入院。自发病以来,患者食欲减退,睡眠可,大小便无异常,体重下降约4公斤。
【 既往史】
体健。(起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。)
【 体格检查】
T38.1℃,P100次/分,R23次/分,Bp119/75mm/Hg,SpO297%.心、肺、腹部等查体未见阳性体征。外院辅助检查:2011.2.26:血Rt:WBC12.38X109/L,N59.7%,E14.5%2011.2.26:ESR:46mm/L2011.2.26:CRP:7.17mg/dl2011.2.26:D-dimer:2188.60ng/ml2011.2.28:自身抗体十一项:全部(-)2011.3.01:BALF:未见嗜酸性粒细胞初步诊断:双肺多发结节病变入院后治疗:1.左氧氟沙星0.4ivd**qd2.夫西地酸钠0.5ivd**q12h3.对症、支持治疗
【 辅助检查】
2011.3.3:肝功、肾功能、生化:AST:52(0-40U/L)ALT:125(0-40U/L)GGT:103(0-40U/L)AKP:152(23-140U/L)其余指标:正常范围2011.3.4:血Rt:WBC7.89X109/L,N55.0%,E13.6%2011.3.4:降钙素原(PCT):0.073ng/ml(0-0.5)2011.3.4:C反应蛋白(CRP):71.70mg/L(0-5)2011.3.4:血沉:(ESR)63mm/h(0-15)2011.3.4:D-二聚体:190μg/L(0-500)2011.3.4:凝血四项:正常范围2011.3.8:痰涂片革兰氏染色:检出G+球菌及G-杆菌,未检出真菌2011.3.8:呼吸道感染病原体IgM联合检测(嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒123):全部阴性2011.3.8:G试验:<5pg/ml2011.3.9:痰涂片抗酸染色:阴性2011.3.9:痰涂片细胞学:见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞,未查到癌细胞肺穿刺明确诊断后治疗
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【 治疗】
1.甲强龙40mgivd**bid2.甲强龙40mgivd**qd3.美卓乐20mgqd×2周4.美卓乐16mgqd×2周5.美卓乐12mgqd×2周治疗后影像学表现
全部评论
希望患者好转,更希望楼主能将治疗过程及病情变化跟帖。学习,辛苦了
最近科里有个 和这个类似的 他用的是泰能后来好些 但突然血小板掉下来,考虑与这药有关。现在 患者好啦。出院啦 他那胸部影象考虑就是心衰的表现 也是一开始双肺大片影后来在查就见好。
患者入院时 血气分析可见 有代谢酸中毒,可见其体内代谢有问题 后得以纠正。从患者的胸部CT看 左侧近肺门出片状影,小叶间隔增厚,双侧胸腔积液 考虑心衰的肺内表现可能,可在复查 胸部CT 便可明确。可查查肿瘤这方面的指标。看看血常规中的hct是否有血液浓缩的可能。
胸水生化.常规.培养.查找细菌的结果呢?
查HIv
头孢哌酮钠3g利巴韦林0.5地米5mg,氨溴索30mg维生素c2g克林霉素0.9,炎琥宁240mg静滴,雾化吸痰
应该是重症肺炎,感染性休克,支气管哮喘急性发作治疗,建议使用,抗生素比如头孢哌酮钠舒巴坦2至3克加**10毫克加氨茶碱0.25
医学博大精深,还需刻苦钻研!
重症肺炎 抗炎后复查。
重症病毒性肺炎合并多脏器功能衰竭
不错,学习了,谢谢
回复楼上各位,心电图问题不大,就是窦速,患者已经好转,并专科了。
患者发热三天即出现这么严重的肺炎,有没有查心电图,心脏彩超什么的,是不是患者本身有心衰什么的,所以一感染才会出现这么严重的肺炎?
重症肺炎,治疗后复查,复查的CT片子意义比较大些
重症肺炎 感染性休克。主要根据痰培养指示抗生素用药,多次查痰,可肺泡灌洗。
过敏性哮喘
心电图做了嘛?考虑是心脏引起的,心梗?重度肺炎后加重心脏负荷出现心衰!
恭喜版主马到功成,过上个心情愉快的端午! 另外回过头来看是不是楼主仍然倾向左心衰的判断?以及是不是有肝功异常原因的推测?
综合该患者治疗情况,还是重症肺炎并感染性休克。用了一周美平、希舒美和可乐必妥。再加上球蛋白,胸腺肽。患者已经脱机拔管,病情恢复很好好,复查胸部CT,病灶明显吸收,等我把CT片传上来供大家参考。
同意11楼,激素治疗