主诉

入院时T:38.2℃，BP:110/70mmHg。神志清晰。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。HR98次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音6-8次/分，双下肢无水肿。腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音6-8次/分，双下肢无水肿。

既往史

患者平素体健，

诊治经过

各项术前检查无特殊。23:00入室，患者较紧张，血压120/80mmHg，心律90bpm，脉氧98%。麻醉经过，0.375%布比卡因30ml，肌间沟刺入针头寻找异感后回抽注射器无异常，注入20ml，患者对异感表述不清。再进针少许找异感，根据患者主述定位，回抽无异常后注入余下10ml，患者在几次注药即刻均述手臂及手指有阻滞后的麻木感。注药完毕后在进针部皮肤稍作**积压以利于药物在神经鞘内的扩散。随后用**法判断阻滞范围，符合肌间沟臂丛阻滞的区域。患者此过程中逐渐述胸闷及头晕不适，前胸脖颈左右上臂**处出现明显的红色荨麻疹，但肌间沟穿刺处不明显。脉氧渐降低到80％许，循环波动明显，血压很快上升到立刻198/127mmHg，心律130bpm许，大声呼唤、嘱其加强呼吸，但胸腹呈不协调呼吸或反常呼吸状，随人工辅助呼吸，面罩吸入纯氧，脉氧很快上升到100％（期间嘱护士静注**10mg）。但患者意识逐渐极度淡漠至消失，呼吸停止，麻醉开始后约10分钟时患者瞳孔渐扩大到约4mm，持续辅助呼吸，血压及脉搏逐渐平稳。麻醉后约30分钟患者意识开始恢复，能够随医嘱做睁眼动作，但仍然无呼吸，双上肢完全不能活动，下肢亦然。(期间嘱间断给予盐酸多沙普仑20mg共3次，但效果不甚明显)。此时准备在纤支镜下进行经鼻插管，待准备完毕后察觉患者意识似明显好转，呼吸有所恢复，右上肢能做握手动作，随观察。约50分钟时患者意识基本恢复，胸腹呼吸动度佳，右上肢能抬离床面，呼吸空气脉氧保持在90％左右，约60分钟时双下肢活动基本恢复，吸空气脉氧保持97％，即通知手术医生可以开始消毒，手术历时约2小时，余无特殊。

诊断结果

为左上肢肱骨下端骨折

【分析】 1、患者肌间沟臂丛麻醉已起麻醉效果：患者右上肢和双下肢能动，而左上肢不能动，手术满意进行。2、根据患者的临床表现和体征可以得出患者发生了局麻药的毒性反应，理由：头晕、胸闷，呼吸抑制、低氧血症，中枢神经抑制、意识逐渐消失、呼吸停止，循环出现交感神经兴奋的表现、血压升高、心律加快，局麻药的部分吸收（通过局部正常或破损血管吸收）、随着局麻药的再分布和代谢、患者意识和呼吸逐渐恢复。　　麻醉考虑：臂丛阻滞并发症全脊麻。依据1患者意识消失，1小时后基本恢复；2循环剧烈波动，呼吸严重抑制至停止；3双侧瞳孔扩大；4全身随意肌麻痹。患者不是全脊麻，理由：1、112.5mg布比卡因即使少量（肯定大于15mg)进入蛛网膜下腔，其麻醉作用的恢复也在4－6小时之后，最短也在2小时后，绝不会在1小时内恢复感觉、运动功能；循环的剧烈波动是局麻药入血引起的心血管兴奋表现；2、呼吸、意识、瞳孔等的变化是局麻药入血引起的大脑皮层及皮层下抑制的结果，而非全脊麻独有的临床征象。局麻药的毒性反应一般总是先出现中枢神经的抑制，后出现心血管功能的抑制。补充：患者脉氧降低至80％的时间，最多不到1-2分钟，迅速辅助呼吸纯氧后立刻改善，潮末二氧化碳浓度全程基本正常。约１小时后患者呈现良好的单侧臂丛阻滞效果，其余肢体等等情况皆为正常。此患者全程都很安静，完全没有任何躁动抽搐等情况，患者出现的是呼吸抑制引起的低氧血症，只要采取呼吸辅助措施，就会立刻改善缺氧；局麻药小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量惊厥，这只能说明入血的局麻药对该患者来说血药浓度低，只起了镇静的药效；发生局麻药毒性反应，不是所有的患者都会出现烦躁，这与患者的个体耐受和术前镇静药的使用等因素有关。当时重在管理病人安全，瞳孔对光发射和压眶等深浅反射均未查，全程声音无嘶哑。最后呼吸空气下历时2小时左右完成手术。荨麻疹出现时数码相机不在身边，准确地说这不是荨麻疹，而是神经阻滞区扩张的血管和局部组织被**后的局部“水肿”表现，术后不经任何处理即可完全消失。因此未能留下涂片。大家讨论时请注意两点，全脊麻有不同的程度和不同的表现，教材上面说的全脊麻是具有所有临床表现的典型全脊麻。工作中遇到的全脊麻有不同类型，这次病例比较罕见，但不是我看到的第一次全脊麻。