【 一般资料】
男年龄：83岁
【 主诉】
咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天
【 现病史】
患者于入院前1个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰黄白相间，质粘稠，不易咯出，并胸痛，咳嗽或活动后胸痛加剧，偶有胸闷、气促，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难，曾于外院诊所治疗（具体不详），上症无明显好转，后就诊于我院门诊治疗（具体不详），上症仍未见明显好转，于入院前5天出现咳嗽、咳痰、胸痛加剧，胸闷、气促时有发作，无神昏、抽搐，无端坐呼吸，无咯脓痰，无咯血、盗汗，无呕吐、腹泻，无双下肢水肿，故今再次就诊我院门诊，查"肺部CT示：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查",为进一步诊治，门诊拟"咳嗽原因待查"收住入院。发病以来，患者无紫绀、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，体重无明显减轻。辰下症：咳嗽、咳白痰，胸痛，时有胸闷、气促，纳少，寐欠安，小便自调，大便3-5日/次。
【 既往史】
患者有"高血压"病史2年，最高达190/100mmHg,平素未规则服药及监测血压。否认脑、肝、肾等重大器官疾病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染病史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术史。预防接种史不详。
【 体格检查】
T36.8°CP78次/分R22次/分BP172/80mmHg,神志清楚，发育正常，营养中等，自主**，慢性面容，查体合作，对答切题，步行入院。语声响亮，舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。口唇红，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心界无扩大，心律78次/分，节律尚齐，A2>P2,未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双腱反射存在，巴氏征阴性，脑膜**征阴性。
【 辅助检查】
肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB,不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。
【 初步诊断】
1.咳嗽原因待查：肺炎？肺癌？肺结核？2.高血压病3级（极高危）
【 病例分析】
1、患者咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天。2、入院查体：BP172/80mmHg,神志清楚，口唇红，颈软，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律78次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。3、辅助检查：肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB,不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。
【 鉴别诊断】
结合患者病史、体征及辅查，考虑咳嗽原因为肺炎可能性大，但不能排除肺癌及肺结核可能，待行肿瘤标志物及PPD检查以排除。
【 治疗】
1.按内科护理常规，二级护理；2.予完善相关检查，如血生化、心脏彩超、动态血压等检查；3.以头孢地秦钠1.0bidivgtt+左氧氟沙星0.2qdivgtt抗炎，止咳化痰，营养心肌，改善循环及降压等治疗；4.己将患者病情及治疗方案告知患者家属，其表示理解。
胸部正位片
：双肺纹理增多、增粗，右上、下肺野可见斑片状密度不均增高影，边缘模糊，右侧水平裂增厚。余肺未见明显实质性病变，两肺门影不大。右膈面及右肋膈角模糊；左膈面光整，左肋膈角锐利。心影呈主动脉型，主动脉迂曲、延伸，主动脉结边缘蛋壳样弧形钙化，各房室未见明显增大。结论：1、右上、下肺阴影，考虑炎症；右侧胸腔积液，建议CT检查。2、主动脉粥样硬化。
肺CT
右肺可见絮状密度不均增高影。双肺纹理增多、增粗，左肺未见明显实质性病变，右肺门影稍增大，气管及叶支气管通畅，未见梗阻及狭窄；纵膈及肺门淋巴结未见肿大，右侧见胸水征。结论：1、右肺炎症，建议复查。2、右侧胸腔积液。3、右肺门影稍增大，建议进一步检查。2011.2.13查房患者诉咳嗽、咳少量白痰，质粘不易咳出，时有胸痛、气促，咳嗽较剧时加剧，休息后可缓解，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难，纳少，寐欠安，小便自调，大便未解。查体：BP144/80mmHg,神清，慢性面容，舌质淡红、苔黄、脉数，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律80次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片（2011.02.12本院）：1.右上、下肺阴影，考虑炎症；右侧胸腔积液，建议CT检查；2.主动脉粥样硬化。血常规：WBC10.4×10^9/LGR8.00×10^9/L,GR%77.20%,Ly18.9%.尿常规：血+-.xx副主任医查房后示：患者咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天；入院查体：BP172/80mmHg,神志清楚，口唇红，颈软，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律78次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿；辅助检查：肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB,不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。结合患者病史、体征及辅查，考虑咳嗽原因为肺炎可能性大，但不能排除肺癌及肺结核可能，待行肿瘤标志物及PPD检查以排除。患者有"高血压"病史2年，最高达190/100mmHg,故高血压病3级（极高危）可诊断。患者为老年男性，既往有习惯性便秘病史，考虑老年性便秘可能性大，嘱患者多饮水，粗纤维饮食，继予抗炎，止咳化痰，营养心肌，改善循环及降压等治疗，病情继观。
2011.2.14查房
患者诉咳嗽、咳痰稍好转，仍有胸痛，活动后稍有气促。查体：BP136/80mmHg,神清，舌质淡红、苔黄、脉浮，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律82次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。xx主治医师查房后示：患者咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天；入院查体：BP172/80mmHg,神志清楚，口唇红，颈软，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律78次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿；辅助检查：肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB,不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。结合患者病史、体征及辅查，考虑咳嗽原因为肺炎可能性大，但不能排除肺癌及肺结核可能，待行肿瘤标志物及PPD检查以排除。患者有"高血压"病史2年，最高达190/100mmHg,故高血压病3级（极高危）可诊断。今行动态血压检查以监测血压变化情况，患者诉夜寐欠安，予谷维素及维生素B6调节植物神经治疗，因氟罗沙星缺药改用奥硝唑抗感染治疗，余治疗同前，继观病情变化。
2011.2.17查房
患者诉咳嗽、咳痰较前好转，昨晚胸痛较剧，活动后稍有气促，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难，纳少，夜寐欠安，二便自调。查体：BP154/82mmHg,神清，舌质淡红、苔黄、脉细，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律82次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：男性肿瘤标志物：AFP2.16ng/mL（0.0-7.0），CEA41.59ng/mL（0.0-5.2），TPSA6.21ng/mL（0.0-4.4），CA12561.44U/mL（0.0-35.0），CA19920.48U/mL（0.0-27.0）。xx查房后示：患者肿瘤标志物提示CEA、TPSA、CA125均升高，故不能排除肺癌可能，建议患者治疗后再复查肺部CT或转上级医院行纤支镜检查以排除。
出院诊断
肺MT?骨转移？肺部感染高血压病3级（极高危）左肾囊肿前列腺轻度增生伴钙化
全部评论
医学这条路，崎岖啊。
病例很典型！如果一开始在B超定位下行右侧胸腔诊断性穿刺抽胸水检查的话，可以做到早诊断！呵呵！
肺癌 骨转移 右侧癌性胸腔积液
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很好的病案，多多益善。感觉肺癌的可能性很大。建议定期监测肺癌生化指标，如果持续高水平存在，或继续升高，就更加明确。
综合患者病史特点 1.老年男性，慢性病程急性加重 2.以咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天。咳嗽或活动后胸痛加剧，偶有胸闷、气促，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难。查“肺部CT示：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查”，为主要特点。 3体格检查体格检查: T 36.8°C P 78次/分 R 22次/分 BP 172/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，自主**，慢性面容，查体合作，对答切题，步行入院。语声响亮，舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇红，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心界无扩大，心律78次/分，节律尚齐，A2>P2，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双腱反射存在，巴氏征阴性，脑膜**征阴性。 辅助检查：胸片 双肺纹理增多、增粗，右上、下肺野可见斑片状密度不均增高影,边缘模糊，右侧水平裂增厚。余肺未见明显实质性病变，两肺门影不大。右膈面及右肋膈角模糊；左膈面光整，左肋膈角锐利。 心影呈主动脉型，主动脉迂曲、延伸，主动脉结边缘蛋壳样弧形钙化，各房室未见明显增大。 结论：1、右上、下肺阴影，考虑炎症；右侧胸腔积液，建议CT检查。 2、主动脉粥样硬化。 胸部CT右肺可见絮状密度不均增高影。双肺纹理增多、增粗，左肺未见明显实质性病变，右肺门影稍增大,气管及叶支气管通畅，未见梗阻及狭窄；纵膈及肺门淋巴结未见肿大，右侧见胸水征。 结论：1、右肺炎症，建议复查。 2、右侧胸腔积液。 3、右肺门影稍增大，建议进一步检查。 B超：右侧胸腔积液 ECT:6.7胸椎放射性异常浓聚 诊断考虑：肺癌并第6.7胸椎转移 右侧癌性胸腔积液 依据：老年男性，咳嗽，胸腔积液，肿瘤标志物升高。ECT示6.7胸椎异常浓聚
胸水为什么不送病理？考虑恶性胸腔积液
锻炼临床思维，很重要。
胸水的检查在本病的诊断中起了很大的作用，胸水CEA，CA199明显增高，胸水LDH大于500，也支持癌性胸水的诊断（也可见于胸水合并感染）。
大家好！结果已经出来了！！ 结果是三甲医院的： 1188358118835911883601188361
小心话的应该不难，从患者的腋后线第10肋间隙，从下往上摸准肋间隙，听诊器两侧对比。如果有难度的话，用B超 ... angsl 发表于 2011-2-17 14:59 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 好的，我试试！！
小心话的应该不难，从患者的腋后线第10肋间隙，从下往上摸准肋间隙，听诊器两侧对比。如果有难度的话，用B超定位。
观胸部CT右侧肺门明显增大，右侧胸腔积液，不排除右上为阻塞性炎症，1、建议抽胸水，查胸水常规和生化，找肿 ... angsl 发表于 2011-2-17 14:36 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 从胸片来看，抽胸水可能很难抽到呀。
观胸部CT右侧肺门明显增大，右侧胸腔积液，不排除右上为阻塞性炎症，1、建议抽胸水，查胸水常规和生化，找肿瘤细胞。2，,做胸部CT增强，以进一步观察右肺门情况，同时亦能起到除外肺栓塞可能。另85岁查纤支镜风险大。
请教各位：根据以上资料，能否诊断为肺癌？谢谢！！！
2011.2.17查房 患者诉咳嗽、咳痰较前好转，昨晚胸痛较剧，活动后稍有气促，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难，纳少，夜寐欠安，二便自调。 查体：BP154/82mmHg，神清，舌质淡红、苔黄、脉细，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律82次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 辅助检查：男性肿瘤标志物：AFP 2.16ng/mL(0.0-7.0), CEA 41.59ng/mL(0.0-5.2), TPSA 6.21ng/mL(0.0-4.4), CA125 61.44U/mL(0.0-35.0)，CA199 20.48U/mL(0.0-27.0)。 xx查房后示：患者肿瘤标志物提示CEA、TPSA、CA125均升高，故不能排除肺癌可能，建议患者治疗后再复查肺部CT或转上级医院行纤支镜检查以排除。
2011.2.14查房 患者诉咳嗽、咳痰稍好转，仍有胸痛，活动后稍有气促。查体：BP136/80mmHg，神清，舌质淡红、苔黄、脉浮，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律82次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。xx主治医师查房后示：患者咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天；入院查体：BP172/80mmHg，神志清楚，口唇红，颈软，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律78次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿；辅助检查：肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB，不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。结合患者病史、体征及辅查，考虑咳嗽原因为肺炎可能性大，但不能排除肺癌及肺结核可能，待行肿瘤标志物及PPD检查以排除。患者有“高血压”病史2年，最高达190/100mmHg，故高血压病3级（极高危）可诊断。今行动态血压检查以监测血压变化情况，患者诉夜寐欠安，予谷维素及维生素B6调节植物神经治疗，因氟罗沙星缺药改用奥硝唑抗感染治疗，余治疗同前，继观病情变化。
2011.2.13查房 患者诉咳嗽、咳少量白痰，质粘不易咳出，时有胸痛、气促，咳嗽较剧时加剧，休息后可缓解，无畏冷、发热，无头晕、头痛，无乏力、咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿，无咳粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无紫绀、呼吸困难，纳少，寐欠安，小便自调，大便未解。查体：BP144/80mmHg，神清，慢性面容，舌质淡红、苔黄、脉数，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律80次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片（2011.02.12本院）：1.右上、下肺阴影，考虑炎症；右侧胸腔积液，建议CT检查；2.主动脉粥样硬化。血常规：WBC10.4×10^9/L GR8.00×10^9/L,GR%77.20%,Ly18.9% 。尿常规：血+-。xx副主任医查房后示：患者咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，加剧5天；入院查体：BP172/80mmHg，神志清楚，口唇红，颈软，右侧呼吸运动稍减弱，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，右侧可闻及少许湿啰音。心律78次/分，节律尚齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿；辅助检查：肺部CT示（2011.02.12本院）：右肺炎症，建议复查。右侧胸腔积液。右肺门影稍增大，建议进一步检查。心电图（2011.02.12本院）：窦性心律，左房大，I度AVB，不完全性右束支传导阻滞，偶发房早。结合患者病史、体征及辅查，考虑咳嗽原因为肺炎可能性大，但不能排除肺癌及肺结核可能，待行肿瘤标志物及PPD检查以排除。患者有“高血压”病史2年，最高达190/100mmHg，故高血压病3级（极高危）可诊断。患者为老年男性，既往有习惯性便秘病史，考虑老年性便秘可能性大，嘱患者多饮水，粗纤维饮食，继予抗炎，止咳化痰，营养心肌，改善循环及降压等治疗，病情继观。
骨窗 117879211787931178794117879511787961178797117879811787991178804117880511788061178807117880811788091178810
肺CT:检查所见： 右肺可见絮状密度不均增高影。双肺纹理增多、增粗，左肺未见明显实质性病变，右肺门影稍增大,气管及叶支气管通畅，未见梗阻及狭窄；纵膈及肺门淋巴结未见肿大，右侧见胸水征。 结论：1、右肺炎症，建议复查。2、右侧胸腔积液。3、右肺门影稍增大，建议进一步检查。 11787611178762117876311787641178765117876611787671178768117876911787701178771117877211787731178774117877511787761178777117877811787791178780