【病案介绍】
主诉
体温36.5血压130\90mmhg，神智清醒，瞳孔等大瞪圆，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心律80次\分，律齐规则，无病理性杂音，腹（-），四肢肌力3级，能屈伸，未引出病理反射，化验，三大常规正常，血钾6.5，血脂偏高，胸片正常，心电图正常，脑磁共振正常，腰穿家属不同意未做，肌电图正常。
既往史
体温36.5血压130\90mmhg，神智清醒，瞳孔等大瞪圆，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心律80次\分，律齐规则，无病理性杂音，腹（-），四肢肌力3级，能屈伸，未引出病理反射，化验，三大常规正常，血钾6.5，血脂偏高，胸片正常，心电图正常，脑磁共振正常，腰穿家属不同意未做，肌电图正常。
查体
T：36.8℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：125/68mmHg
神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）
病例来源：爱爱医
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全部评论
首先行头颅CT排除颅骨骨折，行颈椎Ct排除颈椎骨折
病例好难，学习大家中
很愧疚，自己老是中不中，西不西的。。。。 这个患者，基本按10楼朋友的建议再服一副后，症状，除了骨节仍痛外，其余消失。。。 另西医的，给了补钾，补钙，能量。。。 恢复可，已出院继续疗养~~
这是另外一朋友的观点： 此人年老体虚，跑倒屋外，连续跌倒数次，必受风寒，气血虚弱，复感受外邪，正 ... hj.z 发表于 2009-12-21 21:20 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 同意外邪未解，内有郁热，同时又中气受伤，我建议以麻黄汤合参麦饮治之。
这是另外一朋友的观点： 此人年老体虚，跑倒屋外，连续跌倒数次，必受风寒，气血虚弱，复感受外邪，正气无力抗邪，气血两虚，卫气郁滞，气虚运血无力，至肌肤失养，所以体痛，肢麻。卫气郁滞，风邪在表，固身痒，外邪郁闭日久，渐入里化热，邪郁少阳胆腑，固见渐感口苦，咽干，食欲下降，气虚运血无力，又外邪化热入里，瘀热互结，血为阴，二阴相加，固见夜晚身痛加重，六脉细弦，细主虚，玄主痛，浮数，主表邪未解，里热已成。舌质绛红，中部有瘀斑，表示里有内热，瘀热互结 。 治则：益气养血，解表清里，活血止痛 处：黄芪，30g，芍药9g，桂枝9g，生姜18g，大枣4个，黄芩9g，栀子6g，柴胡，12g，枳壳，6g，防风，9g，川芎，12g，地龙，6g 明日复查后在报告！谢谢大家的指点！会在及时报告情况！
谢谢各位老师的参与，指点！ 给了一副小柴胡加减，另西医输液抗炎，补钾，抗过敏这里还有一个疑问，学习过一个老师的帖子，肺部邪气外出时，皮肤会有瘙痒等反应，如果是这样，那么这里的抗过敏，是不是多余，甚至有碍呢。。。一副药后，口苦口干，身软颈软，麻木，瘙痒症状缓解较为明显，但疼痛无缓解。。。。 查舌质转淡。。。。
脉证合参 考虑太阳外感渐入少阳间淤血及阴虚郁热。软弱无力是否考虑肺阴虚 导致萎？治疗在下经方还没入门只有杂方按部就班来处理。 期待大家一起讨论。
肺肾虚之喘证，用人参蛤蚧五味子治疗。
我觉得患者虚实夹杂，宜用大方。小方针对面太窄了。 老年人肺部感染应该要重视，正气不足情况下，可以没有发烧等症状。
素体气血不足、血分淤浊充斥；又感受风寒邪气，病在太阴、厥阴、少阳。 楼主若仅用柴胡汤，我认为不妥。患者少阳邪气不重，而且病已月余，渐成内伤之疾，当重在补正、通气血。 治法：补厥阴，通太阴，略略发散少阳。 处方：柴胡桂枝汤加减。 桂枝15生白芍20炙甘草15生晒参10 柴胡15黄芩10生地10当归10 天麻15丹参15生山楂15生姜15大枣6枚。
个人觉得病情复杂严重，考虑到患者已经高龄，灯油不多。应该比较小心谨慎一点。 患者有基础性疾病慢性阻塞性肺疾病以及肺源性心脏病，已介高龄，舌苔红绛，都给人不好的感觉。 还是希望高手出来指点一二。
给患者小柴胡加减一剂如何？ 没人理，自己免费顶下~~~~
没什么住院指针，考虑患者未婚，85岁，五保，应该是来医院疗养的。