主诉

发现言语不利伴右侧肢体无力5小时余

现病史

患者5小时前（9小时前曾做过早饭）被人发现言语障碍，表现为口齿含糊，有理解障碍，神志尚清楚，伴右侧肢体无力，抬举困难，无法行走，左侧肢体活动正常，症状持续存在，2.5小时前被送至急诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、心房颤动；

个人史

饮白酒半斤/天×40余年，未戒；吸烟20支/天×40余年，未戒；

查体

T：36.9℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：152/89mmHg
本次发病前mRS评分为0分，NIHSS评分为0分，本次发病后mRS评分为4分，NIHSS评分为14分；GCS评分为14分。神志清，感觉性失语，口齿不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌不合作，颈软，无抵抗，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧肢体深浅感觉正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软。

辅助检查

2024年1月25日 头颅CT提示左侧额顶颞岛叶脑梗死；头颈CTA提示左侧颈内动脉闭塞；头颅CTP检查提示左侧大脑半球脑灌注异常，全脑核心梗死区体积为26.0ml，Mismatch体积为43.1ml，Mismatch比值2.7。

初步诊断

1. 急性脑梗死  2. 颈内动脉闭塞（左侧）

诊断依据

患者老年男性，既往有长期吸烟酗酒等动脉粥样硬化危险因素，本次急性起病，主诉为发现言语不利伴右侧肢体无力5小时余。查体表现为感觉性失语，口齿不清，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分14分。脑平扫CT提示左侧大脑半球脑梗死，同时排除了出血。头颈CTA检查提示左侧颈内动脉闭塞。

鉴别诊断

1.脑出血：发病年纪相比脑梗死更轻，起病更急骤，且多在活动时或者情绪激动的时候发病，除神经系统局灶性缺失症状以外，常伴有头痛、呕吐、意识障碍等全脑受损症状，脑CT检查提示高密度出血灶，结合本患者症状表现及脑CT表现，目前不予考虑。 2.低钾性周期性麻痹：可表现为肢体无力，但所以双侧对称性无力为主，近段重于远端，不累及颅神经支配肌肉，本患者为偏侧肢体无力，同时伴有言语障碍，故可排除。

诊治经过

术前诊治思路：1.患者超静脉溶栓时间窗，且CT已部分显影，有溶栓禁忌，故未行溶栓治疗；2.左侧颈内动脉长节段闭塞，无房颤，有长期吸烟，考虑慢性狭窄继发急性闭塞可能性大，结合CTP结果，有急诊血管内介入治疗指征，预期手术风险较高，预后较差，患方商量后决定手术，遂急诊在全身麻醉下行急性脑梗死动脉取栓手术治疗。 术前用药：替罗非班27ml/h维持半小时，后改7ml/h持续维持，即0.4ug/(kg.min)半小时，后0.1ug/(kg.min)持续维持。 术中过程：术中造影提示左侧颈内动脉起始段闭塞，予中间导管抽吸1次，抽出长约2cm左右红色血栓，抽吸后左侧颈内动脉完全再通，远端血流恢复至TICI分级3级，造影见左侧颈内动脉C1段动脉夹层，伴有壁间血肿，予球囊封堵夹层破口5分钟后夹层没有明显好转，遂植入1枚阿波罗支架，复查造影颈内动脉夹层修复，血管恢复正常，手术成功。 术后用药：术后持续替罗非班（7ml/h）维持24小时，复查脑CT未见明显出血转化后，予阿司匹林肠溶片100mg 每日1次联合氯吡格雷75mg 每日1次（首次300mg负荷）双抗治疗，其中替罗非班停用前与双抗治疗重叠3小时。术后即刻开始予阿托伐他汀钙片40mg 每日1次联合依折麦布10mg 每日1次强化降脂，依达拉奉右莰醇注射液30ml 静脉滴注 每日2次清除氧自由基，丁苯酞氯化钠注射液100ml 静脉滴注 每日2次改善脑循环，临时予地塞米松10mg静脉推注、甘露醇注射液125ml静脉滴注减轻脑水肿等综合治疗。 预后：术后7天后，患者症状明显改善，神志清楚，言语利落，无头痛头晕，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无吞咽困难，右上肢活动稍欠利，余肢体活动正常，双侧巴氏征阴性，NIHSS评分1分。 出院带药：阿司匹林肠溶片100mg 口服 每日1次，氯吡格雷75mg 口服  每日1次，阿托伐他汀钙片20mg 口服 每日1次，依折麦布10mg 口服 每日1次，雷贝拉唑10mg 口服 每日1次。

诊断结果

1.急性脑梗死 2.颈内动脉夹层（左侧C1段）

脑卒中是导致国民死亡的第一位原因，患病率仍逐年升高，具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率的特点。而早期挽救患者最核心的治疗手段就两种，一是静脉溶栓，二是机械取栓。 该患者为时间窗不明的患者，且早期脑CT检查显示已存在核心梗死，当时未予静脉溶栓治疗，同时CTA提示大血管闭塞，CTP检查提示核心梗死体积为26ml，缺血半暗带有43ml，存在治疗价值，故血管内介入治疗手术指征明确。 因患者没有心房颤动、心脏瓣膜病等心源性脑栓塞的因素，结合有长期吸烟病史，术前判断左侧颈内动脉闭塞的发病机制为动脉粥样硬化导致的慢性严重狭窄继发急性闭塞（ICAS），介入医生都知道，ICAS病变是急性脑卒中手术最棘手的问题，一方面存在血管再通失败的风险，另一方面术后发生再灌注损伤、脑出血转化、支架内血栓形成的风险较高，术前谈话往往会更消极，能不做都尽量不去做，然而结合本患者，大家可以发现，其实头颈CTA检查对脑血管发病机制的判断方面可能会存在偏差，对血管的评估，脑血管造影才是“金标准”，对于血管病变严重，病情严重的患者，无论手术能否成功与否，可能先做个脑血管造影全面评估还是十分必要的。 另外，针对ICAS病变围手术期抗栓药物的使用是至关重要的，决定着整个手术成功与否，而常规使用口服抗血小板药物不一定能到达目标的抗栓强度，推荐使用静脉抗血小板药物，比如替罗非班，术后桥接到口服抗栓药物时，建议重叠3-6小时以上。