主诉

跌倒致全身多处疼痛活动受限4小时

现病史

患者自诉入院前约4小时不慎跌倒，致全身多处外伤，伤处疼痛，以双膝、左肩、左腕等处疼痛明显，伴活动障碍，伤后无晕厥、昏迷，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难等症状，即到我院急诊科就诊，查X线示“1.双侧胫骨平台骨折；2.左肱骨近端骨折”，急诊遂拟“1.双侧胫骨平台骨折；2.左肱骨近端骨折”收入院。患者伤后，神清，精神可，未进食，未解大小便。

既往史

既往有“高血压”病史，服用“苯环酸氨氯地平、氯沙坦片”，血压控制可。因“乳腺癌”行乳腺癌根治术及化疗，恢复可，有“心脏瓣膜病”史，有因股骨颈骨折外外院右侧人工髋关节置换术病史。否认肝炎、结核、传染病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：159/74mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，步入入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：全身散在挫伤，局部淤肿，触痛，左肩、左上臂肿胀，压痛，可触及骨擦感，肩关节活动障碍，左腕部畸形、肿胀，压痛，可触及骨擦感，左腕活动障碍，左手活动、感觉、血运可。双膝肿胀，压痛，可触及骨擦感，双膝关节活动障碍，双足活动、感觉、血运可。余肢未见明显异常。

辅助检查

2024-02-14 检查项目： X线DR照片(正侧位片)_左肩、左膝、右膝 急诊报告：左肩片：1.左肱骨近端骨折。双膝片：2.左胫骨平台骨折。 3.左腓骨头骨折。 4.右胫骨平台骨折。5.未除外右膝关节半脱位，请结合临床。6.双膝关节软组织肿胀，双髌上囊积液。7.所见双膝关节退行性改变。建议复查或进一步检查，除外隐匿性骨折。

初步诊断

1.左、右胫骨平台骨折 2.左肱骨近端骨折 3.左腓骨头骨折 4.左桡骨远端骨折 5.高血压病2级（高危） 6.多处挫伤

诊断依据

1.病史 有明确外伤史；2.体征：全身散在挫伤，局部淤肿，触痛，左肩、左上臂肿胀，压痛，可触及骨擦感，肩关节活动障碍，左腕部畸形、肿胀，压痛，可触及骨擦感，左腕活动障碍，左手活动、感觉、血运可。双膝肿胀，压痛，可触及骨擦感，双膝关节活动障碍，双足活动、感觉、血运可。余肢未见明显异常。3.辅助检查：2024-2-14 我院 X线DR照片(正侧位片)_左肩、左膝、右膝 左肩片：1.左肱骨近端骨折。双膝片：2.左胫骨平台骨折。3.左腓骨头骨折。4.右胫骨平台骨折。5.未除外右膝关节半脱位，请结合临床。6.双膝关节软组织肿胀，双髌上囊积液。7.所见双膝关节退行性改变。

鉴别诊断

1.左肩关节脱位：肩关节空虚感、弹性固定，轻度肿胀，X线可明确诊断。 2.膝关节脱位：膝关节旋转畸形，复位后出现膝关节前后、侧方不稳定，核磁共振可明确。

诊治经过

入院后完善CT检查，提示：1.轻度脑萎缩。必要时MRI进一步检查。2.考虑两肺肺血坠积效应，不除外合并少许慢性炎症。3.左肺下叶后基底段实性结节，建议年度复查。4.左肱骨近端骨折。5.双侧胫骨平台骨折。左侧腓骨头骨折。双侧髌上囊积脂血症。双侧膝关节腔积液。双膝关节周围软组织肿胀。心脏彩超提示1.各房室大小及瓣膜回声未见明显异常 2.血流色彩及频谱未见异常3.左心功能测定：EF：67%，FS：37%。 入院后即予肢体制动、骨折复位固定，抗炎补液，抗凝预防血栓，雾化吸入预防肺炎，会阴护理预防泌尿系感染，并且适当改善营养情况，使用抗骨质疏松治疗方案。分期行左肱骨近端及双侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。一期先行左肱骨近端骨折切开复位内固定术，术中见左肱骨近端粉碎性骨折，碎骨块大小约0.5×0.5×1cm至3×2×1cm，骨折端明显移位，肩袖撕裂，左侧喙肱韧带断裂，肱二头肌长头腱部分断裂，左侧旋肱前动脉断裂，局部血肿约100ml。 手术处理：左肩关节前内侧作一长约11CM的弧形切口，逐层切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将筋膜皮瓣向内外侧适当游离掀开，显露三角肌与胸大肌联合处的头静脉及三角肌的锁骨附着部，于三角肌前缘外侧0.5cm沿三角肌纤维方向作分开三角肌的切口，保留一狭条三角肌纤维与头静脉一并向内侧牵开，因为显露困难，切断约3cm三角肌止点。将三角肌向外侧牵开并将肩关节内旋，显露旋肱前动脉，探查上肢血管，将旋肱前动脉两断端分别以丝线结扎止血。切开部分骨折端骨膜，骨膜下剥离，充分显露肱骨骨折端，清除局部血肿，清理肩峰下及盂肱关节内的血肿与碎骨片，将大结节碎骨片复位后，于冈上肌止点处以1-0维乔线缝合固定冈上肌止点，将维乔线端进入锁定钢板上端固定孔中。 术中注意保护头静脉，于肱骨头近端打入两枚2.5mm克氏针，通过撬拨及摇杆技术，复位骨折，置入4孔肱骨近端锁定接骨板（纯钛）1块，钢板位于肱二头肌长头腱外侧缘处。透视引导下，打入1枚头部克氏针临时固定，于肱骨骨折远端打入一枚加压螺钉，透视后见骨折端对线对位佳，肱骨近端钢板与肱骨相伏贴。透视引导下，逐个拧入螺钉，检查固定牢固，透视骨折对位对线良好。以2-0薇乔线修复关节囊韧带，5号爱惜帮线修复肩袖，微乔线修复喙肱韧带、微乔线间断缝合修复肱二头肌长头腱，活动肩关节，无阻挡，活动顺畅。第一期手术平稳后，一周后行双侧胫骨平台骨折切开复位内固定术，术中输血2单位。术后予抗炎、抗凝、雾化吸入，下肢气压泵，中频理疗治疗，定期换药。经过治疗后患者病情平稳，恢复良好，逐步进行功能锻炼。复查X线提示左肱骨、双侧胫骨平台骨折复位及固定良好。

诊断结果

1.左、右胫骨平台骨折；2.左肱骨近端骨折；3.左腓骨头骨折；4.左桡骨远端骨折；5.高血压病2级（高危）；6.多处挫伤 7.左肩肱二头肌长头腱部分断裂 8.左肩肩袖撕裂

骨质疏松性骨折 (或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的最严重后果。随着人口老年化的到来，笔者在工作中接触到越来越多、越来越严重的骨折疏松性骨折。单发的骨折在处理上相对容易，对于高龄而且多发的多部位的骨折，在处理上需要制定个性化的方案，否则高龄患者有可能因多处骨折而出现严重的并发症，甚至可能危及生命。 该例患者是典型的全身多处骨质疏松性患者，追溯其病因可能是原发性的骨质疏松症，但患者在第一次出现右髋部骨折行关节置换术后，仍未认识到自身已存在该疾病，日常未进行抗骨质疏松治疗，导致病情加重，最终出现在平地滑倒就出现了左肩部、腕部、双膝部多处骨折。因此，骨质疏松症的预防比治疗更为重要，步入中老年，应常规行骨密度筛查，及早了解自身的骨量情况，及时进行抗骨质疏松治疗，防范于未然。一旦出现骨质疏松性骨折，及时就医，避免拖延引起并发症。常见的是下肢或者腰部骨折后迟迟未到医院就诊，卧床后出现心脑血管、呼吸系统、泌尿系统的并发症，最终危及生命，成为了人生中最后一次骨折。 该患者就医相对及时，入院即刻行肢体制动、骨折复位固定，抗炎补液，抗凝预防血栓，雾化吸入预防肺炎，会阴护理预防泌尿系感染，并且适当改善营养情况，使用抗骨质疏松治疗方案，使患者身体机能得到恢复。但由于患者多处骨折，并且老年，一次性完成肱骨及双侧胫骨平台骨折内固定术，可能会手术时间过长、手术打击较大，麻醉药物使用剂量较大，不利于老年人术中及术后生命体征平稳，因此采取分期治疗，减少手术打击，降低麻醉风险，并且适当输血，帮助患者平稳渡过围手术期。总的来说，我们要不断提倡中老年人应尽早筛查及治疗骨质疏松症，一旦发生骨质疏松性骨折，应及时就诊，以免出现严重并发症。