主诉

反复右膝关节痛半年余，加重2周

现病史

患者半年多前出现右膝反复疼痛，久站、下蹲、屈伸负重时疼痛明显，偶有关节弹响，下蹲偶有关节交锁，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀等症状，曾至外院就诊，予对症止痛后疼痛缓解。2周前疼痛加重，下蹲时关节交锁，予对症止痛后疼痛缓解，但症状反复，今为进一步治疗来我院就诊，查MRI示“1、右膝关节积液。2、考虑右膝关节内外侧半月板前、后角损伤变性，其中外侧半月板前角III级损伤，累及关节囊面。3、考虑右膝关节前后交叉韧带I-II度损伤。4、右膝腘肌腱、右膝关节腓侧副韧带I级损伤。5、右胫骨上端骨质水肿囊变，右膝关节间隙前部游离骨性影”，门诊以“1.右膝半月板损伤；2.右膝前后交叉韧带损伤”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化， 大便正常，小便正常。

既往史

12年前曾有“右膝跌倒损伤”，具体不详，保守治疗后好转。半月余前曾行“人工流产”术，具体不详。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：121/71mmmmHg
身高:163cm  体重:70Kg  体表面积:1.76 m2 一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右侧膝关节稍肿胀，膝关节部分伸直受限，外侧间隙压痛，压痛轻，屈伸活动时可触及摩擦感。右足各趾活动正常，血运、感觉正常。其余肢体未见异常。

辅助检查

辅助检查：2024-03-11 我院右膝X线：右膝关节诸骨骨质增生、硬化，髁间隆突骨质增生，关节间隙尚等宽，关节面略增白硬化。右膝部软组织区未见确切异常密度影。右膝关节退行性变。MRI平扫：1.右膝关节积液。2.考虑右膝关节内外侧半月板前、后角损伤变性，其中外侧半月板前角III级损伤，累及关节囊面。3.考虑右膝关节前后交叉韧带I-II度损伤。4.右膝腘肌腱、右膝关节腓侧副韧带I级损伤。5.右胫骨上端骨质水肿囊变，右膝关节间隙前部游离骨性影。

初步诊断

1.右膝胫骨髁间棘陈旧性骨折 

2.右膝关节内外侧半月板前、后角损伤变性 

3.右膝关节前后交叉韧带损伤（I-II度）

4.右膝腘肌腱、右膝关节腓侧副韧带I级损伤 5.右膝关节间隙前部游离体 病例分型:A型 陈业强主治医师

诊断依据

1.患者因“反复右膝关节痛半年余，加重2周”非急诊入院，12年前有右膝外伤史。2.查体：右侧膝关节稍肿胀，膝关节部分伸直受限，外侧间隙压痛，压痛轻，屈伸活动时可触及摩擦感。右足各趾活动正常，血运、感觉正常。3.2024-03-11 我院右膝X线：右膝关节退行性变，右膝胫骨髁间棘增生突起。MRI平扫：1、右膝关节积液。

2.考虑右膝关节内外侧半月板前、后角损伤变性，其中外侧半月板前角III级损伤，累及关节囊面。

3.考虑右膝关节前后交叉韧带I-II度损伤。

4.右膝腘肌腱、右膝关节腓侧副韧带I级损伤。

5.右胫骨上端骨质水肿囊变，右膝关节间隙前部游离骨性影。

鉴别诊断

1.前交叉韧带损伤：曾有膝关节伸直过伸扭伤病史，查体及核磁共振可明确。 2.滑膜软骨瘤病：因外伤或者磨损导致滑膜病变，继发滑膜增生变异产生软骨瘤，X线及MR可明确。

诊治经过

入院完善膝关节CT检查，提示：右膝关节诸骨未见确切骨折及脱位征象。2.右膝关节退行性变。3.右胫骨近端低密度影，考虑骨囊肿可能性大。4.右胫骨隆突前上方骨样密度影，游离体？陈旧性骨折改变？请结合临床。5.右膝关节少量积液。完善检查及术前准备后，择期行关节镜下右膝关节清理+游离体取出+陈旧性胫骨髁间骨折复位内固定术，术中可见右膝关节前交叉韧带止点陈旧性撕脱骨折，骨折端向后向上、向外侧完全移位，骨折端疤痕增生，前交叉韧带张力松弛，撕脱的陈旧性骨折块向外侧撞击股骨髁及髁间窝，髁间窝明显增生，股骨外髁软骨已出现全层磨损，股骨髁前方出现一巨大游离体，形成髁间窝撞击。手术步骤：连接关节镜器械及管道，于髌腱内外侧分别用尖刀切通关节腔，并钝性扩通关节镜及操作通道；置入关节镜，检查膝关节腔，用刨刀清除阻挡术野的滑膜，清理疤痕组织，取出巨大游离体，适当松解半月板横韧带，松解半月板前根部疤痕，将陈旧性的骨折块及基底部新鲜化，并予微骨折锥对基底部骨折进行打孔，对髁间窝进行扩大成形，直至见到伸膝时前方及外侧方无撞击，可完全伸膝，并分别于前交叉韧带止点内外侧作隧道至胫骨结节前内侧，然后利用缝合钩过线引入两根5号爱惜帮缝线，“8”字环绕前交叉韧带止点骨折块，利用腰穿针及PDS线将爱惜帮线引出至胫骨结节隧道外，术者拉紧爱惜帮，逐一打结固定骨折端，镜下检查见骨折复位良好，骨折端稳固，前交叉韧带张力恢复良好，髁间窝及外侧方无明显撞击。彻底止血，冲洗伤口，核对器械无缺失后，放置引流胶片1条，逐层缝合伤口；包扎伤口；支具外固定。术后予抗炎消肿，定期换药，对症治疗，顺利出院，门诊定期随诊及康复锻炼。

诊断结果

1.右膝胫骨髁间棘陈旧性骨折 2.右膝关节内外侧半月板前、后角损伤变性 3.右膝关节前后交叉韧带损伤（I-II度） 4.右膝腘肌腱、右膝关节腓侧副韧带I级损伤 5.右膝关节间隙前部游离 6.右膝股骨髁软骨损伤

膝关节胫骨髁间棘撕脱骨折也称为交叉韧带止点骨折，分为前交叉韧带止点及后交叉韧带止点，该患者为前交叉韧带止点撕脱骨折。从目前的影响资料来看，12年前患者右膝关节外伤时已出现胫骨髁间棘撕脱骨折（前交叉韧带止点骨折），由于骨折移位明显，膝关节松弛不稳定，具备手术指征，但当时患者未有治疗意识，以为仅是膝关节普通的扭伤而已，没有采取积极的治疗，也没有进行膝关节石膏或者支具固定，导致撕脱移位的胫骨髁间棘骨折不愈合。胫骨髁间棘连接着交叉韧带，一旦不愈合，将会导致膝关节不稳定，时间长了会出现膝关节磨损，软骨退变，并且不愈合的骨折块容易在关节内移位卡压磨损膝关节，形成游离体，时不时可出现膝关节绞锁及伸直受限。该患者术中发现软骨已出现严重的磨损，若不摘除游离体及复位固定陈旧性的骨折块，将会导致膝关节软骨进一步损伤，可能会加速右膝关节骨性关节炎的发展，最终需要行关节置换术。膝关节镜是治疗胫骨髁间棘骨折的优良手段，可在镜下完全观察到骨折部位的全景，就算是陈旧性的骨折，也可通过特殊的器械对骨折块进行成型、复位及固定。对于膝关节扭伤患者，千万不可大意，必要时应到骨科就诊，以免出现漏诊，耽误病情。