主诉

外伤后右肩疼痛、活动障碍2月余

现病史

患者2个月前不慎跌倒，致右肩外伤，伤后肿痛、活动障碍，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热畏寒，予消肿止痛处理后右肩肿胀消退，但右肩疼痛、活动障碍未见好转，曾到外院就诊，MRI提示“右侧肩袖损伤并上关节盂唇撕裂，冈上肌肌腱断裂”，建议住院手术治疗，患者为进一步诊治来我院门诊就诊，门诊以“右肩袖损伤”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况欠佳，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

平素体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：176/102mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右肩稍肿胀，冈上肌、冈下肌萎缩，冈上肌腱处按压疼痛明显，右肩假性麻痹状态，外旋、内旋受限，主动体侧、外展上举障碍，Neer征（+），右肩被动稍活动受限，右上肢活动、感觉、血运正常。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2024-1-15外院MRI:1.右侧肩袖损伤并上关节盂唇撕裂，冈上肌肌腱断裂，关节囊及其周围积液；2.右侧肩锁关节骨性关节炎。 2024-01-17 右肩X线提示：右锁骨远端及肩胛骨肩峰处局部骨轮廓欠光整。右肩诸骨骨质疏松，右肩胛骨肩峰及右肱骨大结节骨质增生，右肩锁关节面骨质硬化，关节间隙显示变窄。右侧肩峰呈钩型。肩峰-肱骨头间距约0.81厘米。

初步诊断

1.右肩袖损伤   右肩冈上肌断裂   右肩关节上盂唇撕裂 2.高血压病2级（中危） 3.粘连性右肩关节囊炎 病例分型:A型

诊断依据

1.外伤史、诊治经过；

2.查体：右肩稍肿胀，冈上肌腱处按压疼痛明显，外旋、内旋受限，主动体侧、外展上举障碍，Neer征（+），右肩被动稍活动受限，右上肢活动、感觉、血运正常。余肢体未见明显异常。

3.辅助检查：2024-1-15外院MRI:1.右侧肩袖损伤并上关节盂唇撕裂，冈上肌肌腱断裂，关节囊及其周围积液；2.右侧肩锁关节骨性关节炎。

鉴别诊断

1.颈椎病：可出现颈项、肩胛背侧疼痛以及上肢放射性疼痛，可出现上肢局部皮肤浅感觉减退，CT及MR、查体可明确。

2.脑梗塞：可出现一侧肢体麻痹，鼻唇沟变浅，体格检查及CT可明确诊断。

3.肩关节骨折：可表现肩部疼痛及活动受限，X线即可明确诊断。

诊治经过

入院后进一步复查核磁共振，提示右侧肩袖巨大撕裂，冈上肌及冈下肌完全断裂并严重回缩，属于无法直接修复的巨大肩袖损伤，单纯的肩袖缝合无效，需进行肩袖肌腱的重建。完善术前心电图、心脏彩超、头颅CT，排除手术禁忌症，请心内科协助控制血压。血压控制平稳后，于2024年1月19日在全麻下行关节镜辅助下取自体肌腱移植重建右肩上关节囊+肩袖修复术。术中见冈上肌及冈下肌断端严重回缩至肩胛盂水平，与周围组织严重粘连。术中采取沙滩椅体位，首先取下右侧股薄肌及半腱肌肌腱，编织后待用。然后在关节镜下进行肩关节清理、肩峰下骨赘清除、减压，松解冈上肌及冈下肌残端。清理后植入一枚5.0带线锚钉，初步修复冈下肌。利用定位器在肱骨大结节钻3个直径4.0mm骨隧道，将编织好的肌腱穿过冈上肌及冈下肌残端后拉入隧道后将尾线逐一打结固定，术毕。术程顺利，术后予患肢制动，冰敷，抗炎消肿处理。

诊断结果

1.右肩巨大肩袖损伤   右肩冈上肌、冈下肌断裂 2.粘连性右肩关节囊炎 3.高血压病2级（中危） 病例分型:A型

中老年人肩膀的肩袖肌腱因长期劳损，已出现磨损退变，肩袖肌腱的纤维质量较年轻人差，对抗外伤暴力的能力下降，在摔倒时容易出现损伤、撕裂。临床发现，中老年人在肩部外伤（尤其肩关节脱位）中出现较高的肩袖撕裂发生率，但往往被忽略或者漏诊。诸多患者在外伤后或者肩关节脱位复位后仅复查X线，而X线提示无骨折后就不再进一步行其他检查了，比如核磁共振或者肌骨超声，导致肩袖损伤不能早期得到诊断，一般在伤后一段时间发现抬肩困难才进一步进行核磁共振检查而得到确诊。 肩袖中以冈上肌最易受到损伤，其次是冈下肌，冈上肌负责前屈上肢、冈下肌负责外旋上肢，当这两个肌腱受到损伤后，会出现上肢上举及外展困难。肩袖全层撕裂一般难以自愈，若出现较大的撕裂尤其是巨大肩袖撕裂（撕裂范围大于5cm），则断端很快回缩至肩胛盂水平，导致伤侧上肢抬臂困难，表现为上肢假性瘫痪状态，往往被误以为脑部或者颈椎疾病所致。对于受伤时间不长的巨大肩袖损伤者，肩袖虽有回缩与粘连，但经过充分松解后仍可大部分或者完全修复。早期修复与晚期修复的效果是完全不一样，一旦发现，越早修复越有利于肩袖的愈合及肩关节功能的恢复。若长时间不处理后将进一步回缩并粘连严重，可能出现修复困难甚至无法修复，需行肌腱转位、肌腱移植重建，甚至行关节置换术。本例患者伤后未及时就诊处理，错过最佳治疗时期，导致肩袖肌腱严重回缩，上肢假性麻痹，活动严重受限，单纯的肩袖缝合不能奏效，需行肌腱移植修复。肌腱移植修复是目前比较推崇的有效术式之一，可让患者避免行人工肩关节置换。