主诉

左足外伤后反复肿痛1月余

现病史

患者自诉1月余前不慎刮伤左足，致左足跟周围流血、疼痛，当时无晕厥、昏迷，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难等症状，当时立即前往当地乡镇医院输液治疗，具体治疗不详，伤后一周下农田干活，左足跟部肿胀、疼痛，无发热不适，患者到当时卫生院输液治疗，具体不详，症状反复出现，3天左足跟部外侧皮肤破溃，流脓，患者为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“左足皮肤感染”收入我科。患者伤后，神清，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常。

既往史

检查发现血糖稍高，否认糖尿病。血压稍高，否认高血压。2021年行白内障手术，具体不详。2021年因胃出血保守治疗，否认输血，具体不详。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：127/72mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左足跟后部可见局部红肿、压痛，皮温高，左足跟外侧可见局部红肿、压痛、波动感，皮肤破溃，渗液。左足各趾感觉、血运及活动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2022-09-01 急诊报告：左踝片：1.所见左踝关节诸骨未见明确骨折及脱位征象。2.左踝关节周围软组织稍肿胀。 左跟骨片：所见左跟骨未见明确骨折及脱位征象。请结合临床，必要时CT进一步检查，除外隐匿性骨折可能。

初步诊断

左足软组织感染 病例分型:A型

诊断依据

诊断依据：1.病史 有明确外伤史；2.体征：左足跟后部可见局部红肿、压痛，皮温高，左足跟外侧可见局部红肿、压痛、波动感，皮肤破溃，渗液。左足各趾感觉、血运及活动可。

鉴别诊断

鉴别诊断：1.丹毒：局部红肿，皮温高，压痛明显，可及肿大淋巴结，局部见片状红疹，色鲜红，压之不褪色；2.急性淋巴管炎，常有外伤史，伤口或病灶近侧皮肤可出现红线，伴淋巴结肿大；

诊治经过

入院时予完善相关检查，2022-10-15 血常规:白细胞正常，血红蛋白107.00g/L↓。生化全套:葡萄糖测定6.51mmol/L↑，尿酸测定557umol/L↑。肝功能12项:血清天门冬氨酸氨基转移酶测定43.8U/L↑，血清丙氨酸氨基转移酶测定66.0U/L↑，血清γ-谷氨酰基转移酶测定103U/L↑，血清总胆汁酸测定11.5umol/L↑，血清谷氨酸脱氢酶测定 7.90U/L↑。血沉及C-反应蛋白轻度升高。完善左踝MRI提示：2022-10-26 MRI：1.左跟骨异常信号、左跟腱改变及左踝关节周围软组织、左后跟部软组织肿胀、水肿，考虑感染所致。2.左侧砪长屈肌腱、趾长屈肌腱、胫骨后肌腱周围少量积液，左踝关节少量积液。结合患者病史及影像学检查，考虑左跟骨骨髓炎，有手术指征，于2022年11月02日在椎管内麻醉下行左足清创+软组织感染病灶、跟骨骨髓炎病灶清除+灌洗引流术，术中见跟骨周围软组织坏死、较多脓液，跟骨后半部分感染坏死，较多脓液。术中将跟骨周围坏死的软组织进行地毯式彻底清除，并将跟骨外侧皮质开窗，开窗后刮除坏死感染的骨组织，术中取感染组织进行病理检查及细菌培养，未能培养出致病菌。术后予消肿、活血、抗凝预防下肢静脉血栓形成、止痛等对症支持治疗，根据感染性疾病科会诊意见，予万古霉素静滴抗感染，链霉素外用冲洗病灶。于2022年11月05日再次送手术室在局部麻醉下行左足跟感染清创、病灶清除、冲洗+负压吸引术，术后继续予万古霉素静滴抗感染，链霉素外用冲洗病灶。术后第10天，于2022-11-16在蛛网膜下-硬膜外复合麻醉下行左足伤口清创+感染病灶清除+万古霉素骨髓泥填充+慢性溃疡修复术，术后予抗感染，定期伤口换药。经处理后伤口愈合，随访无复发，感染彻底治愈。

诊断结果

1.左足软组织感染；2.左跟骨骨髓炎；3.轻度贫血；4.肝功能不全。

跟骨周围皮肤软组织较薄弱，一旦开放性外伤后，皮肤条件对抗致病菌的抵抗力相对较差，尤其是合并血糖异常、贫血、肝功能差、营养不良的中老年患者。本例患者瘦弱，营养状态较差，长期酗酒，因此局部软组织的抵抗力及全身的免疫力都较差，伤后发生软组织感染的几率较大。软组织感染后未及时处理，细菌破坏软组织的血运，导致跟骨进一步缺血，随着细菌的繁殖、毒力增加，逐步侵蚀跟骨骨皮质，当骨皮质破坏后，细菌进入骨髓腔，蔓延成为跟骨骨髓炎。      骨髓炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌进展较快，局部红肿热痛明显，早期容易发现并及时处理，取分泌物培养阳性率高。但临床上也常遇到一些条件致病菌，起病隐匿，局部红肿热痛体征不明显，比如非结核分枝杆菌，生长缓慢，早期不易被发现，这类细菌较多见于海洋、农田、池塘等环境，并且不易被实验室培养出来，但对抗结核类药物比较敏感。该例患者是在下田干农活时受伤，伤后疾病进展缓慢，虽有局部肿痛，但无明显波动感，未见明显发热，取多点分泌物培养未见细菌生长，术后经予抗结核药物链霉素冲洗后病情控制良好，反过来也说明该细菌对抗结核药物敏感，因此不排除是非结核分枝杆菌感染。 跟骨骨髓炎的治疗是骨科的难题，处理不好容易复发，迁延不愈，本人作者在临床工作中体会到，治疗的关键在于骨感染病灶的彻底清除，以及如何抑制细菌的再生。抗生素骨水泥是一项成熟的技术，骨水泥加入敏感的抗生素，填充到髓腔内，一可以作为骨质缺损的填充物，二是骨水泥作为抗生素的载体，在局部缓慢释放，抑制甚至杀灭细菌，达到治愈骨髓炎的目的。