主诉

反复四肢关节疼痛，乏力，大便次数增多，检查发现肝功异常1周。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现四肢关节疼痛，以双膝及肩关节明显，觉乏力，大便次数增多，解黄色稍烂大便，病后无咳嗽，无咳痰，无胸闷胸痛，有低热，无尿频尿急尿痛，曾到当地医院检查肝功示：ALT196.81u/l  AST  239.46u/l  白蛋白 34.46 g/l，并予以口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，现为进一步治疗来我院就诊，拟“肝功异常查因”收住我科，起病后，患者精神、睡眠一般，未监测体重变化。无新冠肺炎患者接触史，入院后行新冠肺炎核酸筛查。

既往史

既往有四肢关节疼痛半年余，近期曾服止痛药治疗（具体不详）。否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。无接种新冠疫苗，余预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：114/86mmHg
一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻压痛，余腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，未及异常包块，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：神清，巩膜轻度黄染，腹平软，上腹部轻压痛，余腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，未及异常包块，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

辅助检查

外院：ALT196.81u/L、AST 239.46u/L、白蛋白34.46g/L。

初步诊断

1.肝功异常查因：药物性肝炎？乙型病毒性肝炎？肝肿瘤？2.痛风性关节炎？3.结肠炎？4.低蛋白血症

诊断依据

1.男，63岁。

2.专科检查：神清，巩膜黄染，腹平软，上腹部轻压痛，余腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，未及异常包块，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

鉴别诊断

急性胆囊炎：可表现为腹痛、巩膜黄染等症状，墨菲氏征阳性，结合辅助检查，暂排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，血浆凝血酶原时间测定14.5秒、凝血酶时间测定17.2秒、血清丙氨酸氨基转移酶测定188.00U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定228.00U/L、血清Y-谷氨酰基转移酶测定122.00IU/L、血清白蛋白测定28.40g/L、血清总胆红素测定36.66μmol/L、血清直接胆红素测定12.87μmol/L、血清间接胆红素测定23.79umol/L、血清总胆汁酸测定 24.50μmol/L、腺苷脱氨酶测定31.80U/L、DR检查:胸片(正位片) ：1.心肺膈未见异常。2.胸椎轻度向右侧弯。CT检查:1.肝硬化，请结合临床及实验室检查，建议必要时MRI平扫+增强进一步检查。2.左肾囊肿。3.前列腺钙化。 治疗上予康艾注射液40ml每日1次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次护肝治疗。 根据目前检查考虑：1.肝硬化2.低蛋白血症，目前肝硬化及关节痛病因不明，完善血沉、肝纤四项、风湿四项检查，予加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg+0.9%氯化钠注射液(NS)20 ml,iv、复方甘草酸苷胶囊 75mg*40粒/盒,每次150 mg,每日3次/1天,口服治疗。 入院第四天，红细胞沉降率测定 123 mm/h↑。C—反应蛋白测定 38.40 mg/L↑。类风湿因子测定 13.70 IU/ml。抗链球菌溶血素O测定 14.70 IU/ml。抗环瓜氨酸肽抗体 7.90 U/ml。血清层黏连蛋白测定 198.336 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 20.867 ng/mL↑。血清透明质酸酶测定 634.516 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 175.023 ng/mL↑。因患者白蛋白低，昨天患者家属自备白蛋白输注，过程顺利，输完后患者无不适。经过住院8天治疗，患者四肢关节疼痛，乏力减轻出院。

诊断结果

1.肝硬化（原因不明） 2.低蛋白血症

隐源性肝硬化是指肝硬化的临床表现发展至明显阶段，被注意的一种原因未明的肝硬化，隐源性肝硬化一经发现即为晚期，此时患者往往在腹水出血倾向，即肝性昏迷症状出现后才开始进行就医。隐源性肝硬化多数为年老的女性患者，常伴有其他免疫异常表现，其病理改变与原发性胆汁性肝硬化，狼疮样肝炎及坏死后性肝硬化相一致。隐源性肝硬化可有肝炎的临床表现，也可隐匿起病，可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸、肝掌、蜘蛛痣，也可能会有肝功能损害及门脉高压等症状，或者门脉高压等引起的腹腔积液，胸腔积液，脾大，脾功能亢进，门脉侧支循环建立，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等。