主诉

反复右侧颌下肿胀疼痛8+年。

现病史

患者于8年前无明显诱因逐渐出现右侧颌下肿胀疼痛，伴张口受限，无畏寒发热、呼吸、吞咽困难等症状，不伴口角歪斜，无耳心疼痛等，予以口服药物治疗（具体不详），上述症状好转。之后上述症状反复发作，院外自行口服药物（具体用药不详）后症状缓解，平素进食后右侧颌下不适感，今为进一步诊治来我院就诊，行超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。在门诊拟诊断为“右侧慢性颌下腺炎；右侧颌下腺导管结石”收入院，入院中医症见：患者颌下不适感，舌苔薄黄，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

“高血压”病史2+年，平素口服药物（具体用药不详）控制，血压控制不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:80次/分，R:19次/分，BP:136/86mmHg。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；肛门，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。   

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区扪及一包块，约2.5*2.0cm，表面光滑，质韧，与周围组织界限清楚，活动度可，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。

初步诊断

右侧慢性颌下腺炎,右侧颌下腺导管结石

诊断依据

1.患者因反复右侧颌下肿胀疼痛8+年入院。 

2.查见：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，右侧颌下区扪及一包块，约2.5*2.0cm，表面光滑，质韧，与周围组织界限清楚，活动度可，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

3.辅助检查示：门诊超声示：右侧颌下腺中下份强回声团（涎石症？其他？） 右侧颌下腺导管扩张 右侧颌下腺回声欠均匀。

鉴别诊断

本病当与“颌下腺区恶性肿瘤”鉴别，两者均表现为颌下腺区包块，后者主要表现为包块质地坚硬，与周围组织粘连。最终需要通过病理检验以明确。

诊治经过

入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查。进一步完善颈部CT检查，从CT上了解到：患者右侧颌下区一枚巨大的结石，直径估计有3cm左右。术前给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎、漱口等对症治疗。待局部炎症缓解、控制后择期安排手术。
手术名称为：右侧颌下腺切除+右侧颌下腺导管结石取出术。
术中所见：右侧颌下腺肿大，大质地硬，导管可见扩张，导管内可见结石形成，大小约2.5×2.0×1.0cm，颌下腺与周围肌肉、面动静脉黏连紧密，导管结石处与舌神经、口底粘膜黏连紧密。 

手术过程：

1.全麻成功后取平卧位垫肩，头偏健侧。

2.作右侧下颌骨下沿1.5cm切口与下沿平行，深达颈阔肌深面，显示颌下腺包膜 。

3.沿包膜紧贴下颌骨下沿分离显示面动脉和面前静脉钳夹、切断、双重结扎，继续分离颌下腺至下颌舌骨肌后沿。

4.从切口下沿紧贴包膜分离打开筋膜显示颌下腺下沿、二腹肌联合腱，紧贴包膜向后上分离显示至颌下腺后极，分离颌外动脉近心端钳夹、切断、双重结扎。

5.向后下提起颌下腺分离浅深叶至下颌舌骨肌深面，沿导管用分离剪顿锐结合分离到口底钳夹、切断、双重结扎导管。

6.提起颌下腺向下牵拉，显示舌神经，肉眼直视下保护舌神经，用分离剪锐性分离舌神经、切断舌神经分支，将颌下腺及导管内结石一并取出。止血，冲洗术腔检查无残余病灶、无活动出血。7.检查见口底粘膜破裂，伤口大小约3.0cm。

8.颈部置血浆引流管一根，分层关闭术腔，皮肤消毒后用可吸收缝线缝合，伤口包扎固定。

9.用开口器撑开口腔，稀释碘伏冲洗消毒口腔，用圆针4-0可吸收缝线将口腔粘膜间断缝合，缝合后检查粘膜伤口闭合可，负压引流管无漏气，术毕，手术中无并发症发生，出血50ml。
由于患者长期慢性颌下腺炎症反应，所以术中粘连较重，术中出血较多。术后常规给与阿莫西林克拉维酸钾抗炎、配合糖皮质激素消肿等对症治疗。术后输液5日后患者康复出院。出院时伤口愈合情况佳，无红肿、淤血。伤口使用可吸收缝线缝合，无需拆线。

诊断结果

右侧慢性颌下腺炎,右侧颌下腺导管结石

像患者的这种巨大颌下腺导管结石临床上还是少有遇到。颌下腺导管结石形成的原因可能颌具备炎症刺激或者外伤刺激等因素导致的颌下腺导管引流不畅，从而逐渐形成钙盐沉积，形成结石。结石再比较小的时候可能呈泥沙状，逐渐变硬，变大，呈颗粒状。对于小的结石，可以考虑全麻下经口内镜下结石取出。对于比较大的结石，或者时坎顿于腺体内的结石，反复引起感染，则只有手术治疗。需要切除病灶侧的颌下腺，同时一起行结石取出。对于颌下腺结石的患者，平时的注意事项包括：勤漱口，保持口腔清洁、卫生，多饮水，以促进唾液分泌，加强对导管的冲刷，以预防结石复发。