【病案介绍】
现病史
患儿于6天前起病出现间断发热，体温波动在38.5-39.5℃，偶有畏冷寒颤，稍有鼻塞流涕，阵发性咳嗽，喉头有痰，白天咳嗽稍重，于当地医院治疗1天（具体不详），来我院门诊治疗4天（头孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素），现患儿仍反复高热，咳嗽未见好转，自起病以来，患儿精神尚可，食纳尚可，大小便正常。
既往史
无特殊
查体
T：39℃，P：100次/分，R：25次/分，BP：90/60mmHg
神清，精神反应佳，全身未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染；呼吸平稳，未见三凹征及鼻翼扇动，未见分泌物；唇红，口腔粘膜光滑完整，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物；颈软；胸廓未见异常，双侧呼吸运动均匀对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及罗音；心前区无隆起，心界不大，听诊心音有力，律齐，未及杂音；腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音活跃；外阴未见异常；四肢、关节未见畸形，运动灵活自如，肌张力正常，未引出病理反射征。
辅助检查
2019.06.24我院门诊血常规：WBC 6.84×109/L；RBC 5.54×1012/L；HGB 158g/L；PLT 141×109/L；N 65.2%；L 28.0%；FR-CRP 30.29mg/L。胸片示：左上肺感染性病变。
【诊治过程】
初步诊断
支气管肺炎
肺结核？
诊断依据
患儿发热咳嗽，体检咽红，扁桃体肿大；双肺呼吸音粗；支气管肺炎。胸片示：左上肺感染性病变。多为结核。怀疑肺结核，专感染疾病科。
感染科接诊后复查胸片及胸部CT，T-spot阴性，痰涂片未见抗酸杆菌，排除结核
(2019-07-02)肺炎支原体抗体,肺炎衣原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性（+） 、肺炎衣原体抗体 阴性（-） 。考虑支原体肺炎。
诊断需综合临床症状X线及血清学检查结果做出诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断:婴幼儿急性发热应注意排除如麻疹、急疹、风疹、猩红热、结核、痢疾、EBV感染等感染性疾病；有惊厥时要警惕颅内感染以及中毒性脑病等。支原体肺炎：本病不仅多见于年长儿，婴幼儿感染也常见。临床常有发热、热型不定，热程1-3周，**性咳嗽为突出表现。有的酷似百日咳样咳嗽，年长儿还可伴咽痛、胸闷、胸痛，肺部体征常不明显。胸片改变可为肺门影增浓，支气管肺炎改变，间质性肺炎改变，均一的实影。MP-IgM检查可进一步鉴别。
诊治经过
入院后予以双氯酚酸钠栓退热等对症支持治疗。复查胸片示：左上肺感染性病变，多为结核。转感染科治疗。感染科接诊后复查胸片及胸部CT，T-spot阴性，(2019-07-02)肺炎支原体抗体,肺炎衣原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性（+） 、肺炎衣原体抗体 阴性（-） 。考虑支原体肺炎。大环内酯类药物（阿奇霉素）治疗有效，痊愈出院。
诊断结果
支原体肺炎
【分析总结】
1.这是一支原体肺炎疑似肺结核最后确诊的病例。
2.患儿女，11岁8月，咳嗽发热6天入院收小儿内科，门诊曾给予抗炎治疗，因疗效欠佳入院，胸片示左上肺感染性病变，多为结核，遂转感染性疾病科确诊后抗结核治疗。感染科排除结核，诊断为支原体肺炎，给予抗炎治疗及对症支持治疗，治疗有效，患儿痊愈出院。
3.该患儿胸片可疑结核，行CT及痰涂片查结核杆菌以及T-spot阴性，血沉虽升高，但是仍可排除肺结核，肺炎支原体抗体,肺炎衣原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性（+） 、肺炎衣原体抗体 阴性（-） ，确诊为支原体肺炎。
4.此类病例需仔细甄别，支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，约占非细菌性肺炎的1/3以上。肺炎支原体介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能***生活的最小微生物，主要通过呼吸道传播。诊断需综合临床症状X线及血清学检查结果做出诊断。早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。大环内酯类抗菌药物首选，也可使用氟喹诺酮类药物。青霉素或头孢类无效，剧烈呛咳者适当镇咳，若继发细菌感染科根据痰病原学检查选用针对性抗菌药物治疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这样的病例临床不少，也不算疑难，主要是没有复查胸片
准确查出病原微生物，方法对症，最后是清除病理性代谢物，否则代谢物会在未来引发真菌感染。
该病例还是存在一定瑕疵，1,诊断方面，结核病为传染病，需要有感染源，考虑接触人群，以及症状体征综合判断，不能单纯依靠胸片来诊断肺结核，该病例放射科读片存在问题；2,治疗方面如果怀疑支原体感染，为何之前使用四天阿奇霉素无效，是否合并有扁桃体炎细菌感染的问题，扁桃体炎多是革兰氏阳性球菌造成的，头孢哌酮并不能对阳性球菌能够发挥较强作用，选用抗生素不合理。
万国峰： 临床上结核为传染性，病原学结果存在假阴性和假阳性的情况，所以，绝大多数的结核是通过ct片子判断，再确诊，另外，支原体感染尤其是小儿多见，对阿奇霉素耐药多，即使支原体阴性不能排除支原体
支原体阳性，患儿开始用“阿奇霉素”，为什么没有效果？
乔光华： 我也遇到过，是否考虑化验结果正确？
我倒想问下，这样的病史查体和检查报告，怎么会想到肺结核？？？
内容丰富，学习了，谢谢分享！
氟喹诺酮类的药物禁用于18岁以下儿童。