【病案介绍】
主诉
女性，80岁，退休职工
主因步态不稳10天入院。
现病史
患者入院前10天,无明显诱因出现步态不稳,呈持性,尚能自行站立;伴因倦无力,偶有流涎;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,饮水无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:两侧丘脑陈旧性腔梗;脑萎缩。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史30年,最高160/100mmhg口服“卡托普利、硝苯地平”治疗,血压控制尚可;30年前患脑梗死,未留明显后遗症;2型糖尿病史9年,无肝炎、结核等传染病接触史;无外伤、手木及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律84次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:两侧丘脑陈旧性腔梗;脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成,2.高血压2级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1.脑血栓形成,2.高血压2级;3.2型糖尿病。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规粪便常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、血凝、心肌酶、糖化血红蛋白,待
结果回报以指导进一步临床用药。
【病例分析】
内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予活血化瘀、抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、营养神经、降压、降糖及对症等治疗,注意观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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