【病案介绍】
主诉
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
现病史
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
既往史
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
辅助检查
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
鉴别诊断
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
诊断结果
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
【其他】
血常规:血红蛋白144g/L、中性细胞数
3.6×109/L、血小板204×109/L、白细胞5.39×109/L;血沉10.00mm/h:尿、便常
规、肿瘤五项、D二聚体、凝血四项未见明显异常。大生化:谷丙转氨酶:20U/L、谷草
转氨酶:21U/L、总胆固醇:5.24mmol/L、直接胆红素:10.1umol/L、间接胆红素:30.9
umol/L、葡萄糖:9.80mmol/L、总胆汁酸:19.0umol/L。2017-09-02复查血常规:血红
蛋白134g/L、中性细胞数6.9×109/L、血小板206×109/L、白细胞8.34×109/L；
EB病毒DNA7.44×103copies/ml。心电图示:1.窦性心律;2.T波改变。头颅MRI:1.颅脑MRI平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎。颅底CT平扫+增强:结合前片2015-03-03左侧鼻腔肿物,今日未见,请结合病史。右侧上颌窦异常密度,两侧筛窦黏膜肥厚,考虑炎性病变可能性大,必要时病理细胞学进一步检查。浅表淋巴及彩超:双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧探及0.9*0.5cm,左侧探及0.7*0.4cm);双侧腋下未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结(右侧较大1.4*0.6cm,左侧较大1.6*0.7cm),双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。胸部+腹部CT示:1.气管憩室；2.冠状动脉硬化；3.右侧腹股沟区异常密度影,请结合临床。全身骨扫描:右侧耻骨血运丰富代谢旺盛灶。左上臂肿物免疫组化回报:考虑结外NK/T细胞淋巴瘤,CD3(+)、CD43(+)、CD45RO(+)、TIA-1(+)、粒酶B(散+)、CD20(-)、EBV(-)、CD30(-)、CD56(-)、CD21(-)、Ki-67(10-20%)。
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