【病案介绍】
主诉
男性71岁，农民
头晕伴左侧肢体无力约2小时入院。
现病史
患者缘于入院前约2小时,骑车赶集回家时觉头晕不适伴左侧肢体无力,遂下车,但不慎滑倒在地,当时神志清,精神较差,无诉头痛,无恶心、呕吐,无抽搐、昏迷,无胸痛、胸闷,无大汗出,无大小便失禁,因肢体活动障碍,不能行走,直到路人经过发现,电话通知家属后,为进一步诊治,而来我院。查头颅CT示:右侧基底节区出血;遂以“脑出血”收住院。自发病以来,患者神志清,精神差,未饮食,睡眠差,无大小便失禁。
既往史
既往无高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史。
查体
查体:36.1℃。呼吸:18次/分心律:84次/分血压175/105mg全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律84次分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,精神差,查体合作,言语流利五官端正,双側瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅,口角向右侧偏斜,右侧肢体肌力及肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅲ,肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
辅助检查头颅CT示:右側基底节区出血。
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