【病案介绍】
主诉
男性67岁，农民
突发性左侧肢体偏瘫1小时入院。
现病史
于入院前约1小时无明显诱因突然出现左侧肢体无力,口角歪斜,家人发现后急让患者平卧,症状无减轻,呈持续性加重,随之出现嗜睡,呼之能应,可简单正确回答问题,家属急拨打“120”送来我院,门诊给予头颅CT检查示:右侧基底节区出血破入脑室。患者为进一步诊治入我科。以“脑出血”收住院。患者自发病至今未昏迷,言语不清,未进食无二便失禁。
既往史
既往患有高血压病史约10年,口服血压类药物,控制良好,患者长期口服阿司匹林预防血栓。否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核等传染病病史,否认手木及药物过敏史。
查体
T：36℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：180/100mmHg
:发育正常,营养中等,嗜睡,呼之能应,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射迟钝,双侧外耳道未见异常分泌物,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,颈部对称稍抵抗。双肺吸音凊晰,未闻及干湿性啰音,心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,脊柱、四肢无畸形,左侧肢体肌力0级,肌张力不高,右侧肢体肌力Ⅳ级、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,左侧巴氏征、查多克征阳性,右侧未引出。
辅助检查
头颅cT检查示:右侧基底节区出血破入脑室。
【诊治过程】
初步诊断
1，基底节出血·(破入脑室);2.高血压3级
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1，基底节出血(破入脑室);2.高血压3级
全部评论
脑出血，继发性脑室出血，高血压三级（极高危），诊断都是成立的，既然患者现在没有昏迷为嗜睡状态，我建议在系统脱水，预防应激性溃疡的基础上，密切注意病情变化，观察并完善术前准备，停用阿司匹林等药物，如病情进一步加重，再做手术治疗为宜。