【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无明显压痛，无反跳痛。未触及包块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。
专科检查：左侧外阴触及一囊性包块，大小约5*4*3cm，边界清楚，触摸有痛感，**畅，子宫检查未见异常。
现病史
缘于入院前2天，患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适，伴有寒颤发热，最高体温达到39摄氏度，伴有饮食不振及恶心呕吐，在当地给予抗炎止吐等对症治疗后疗效不理想，为求进一步诊治急来就诊。
既往史
既往8年前曾因胆囊结石合并胆总管结石，在当地医院行开腹胆囊切除，胆总管切开取石+T管引流术，术后恢复良好。患有高血压病5年，口服降压药物治疗，血压控制可，否认其他病史。
查体
T：38.5℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：156/95mmHg
发育正常营养中等，轻度黄染，腹平，右侧上腹部肋缘下可见手术瘢痕，长约19厘米，上腹部伴有明显压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。
辅助检查
血常规wbc12.47*10^9/L，NE%89%
肝功能AST68U/L,ALT57U/L,TB135umol/L,DB88umol/L,ALP556U/L,GGT436U/L.
上腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆总管末端结石
心电图：大致正常心电图
胸部正位片：未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.胆总管结石伴急性梗阻性胆管炎
2.胆囊切除术后
3.高血压病
鉴别诊断
壶腹周围癌：患者一般表现为渐进性黄疸，多为无痛性，部分黄疸可出现波动性，腹部超声或者CT可见壶腹周围占位性病变，可协助鉴别诊断。
诊断结果
1.胆总管结石伴急性梗阻性胆管炎
2.胆囊切除术后
3.高血压病
病例来源：爱爱医
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全部评论
此病历诊治规范标准。
张雪辉： 谢谢！多多互相学习！