【病案介绍】
主诉
男性，70岁，丧偶，农民，汉族。
喘憋气短2月，左肺癌1月余，间断发热1周。
现病史
患者缘于2月前出现喘憋气短,伴有咳嗽咳痰,于当地诊所治疗(具体药物不详)后无好转,遂就诊于当地中医院,行胸部CT提示左肺占位。转诊于北京某医院行颈胸腹CT:1.左肺下叶肿物,考虑为恶性,肺癌可能性大。2.双肺多发结节伴钙化,考虑为陈旧性病变;右肺下叶胸膜增厚,请随诊;3.纵隔、左肺门肿大淋巴结,考虑为转移,左侧锁骨上可疑转移淋巴结,建议超声。4.左侧胸背部皮下低密度结节,考虑良性。5.肝内多发结节,考虑转移瘤。于2016-12-7于我院行支气管镜检查病理结果回报:(左肺)小细胞癌,后于我科行EP方案化疗一周期,过程顺利,于当地医院行第二周期该方案化疗。入院前1周,患者无明显诱因发热2次,最高体温38.5℃,于当地医院查血常规示II°骨髓抑制,予以升白及退热处理后体温降至正常,无咳嗽咳痰,无咽痛流涕等不适。现患者为行进一步治疗就诊。
既往史
既往高血压病史10余年,血压最高达180/100mmHg,现口服硝苯地平缓释片20mg 1/日,血压控制于120/80mmHg;无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；22年前行胃大部切除术,2年前因肠梗阻行手术治疗。否认外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
，浅表淋巴结未触及肿大,左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律110次/分,律齐,杂音未闻及。下腹可见一长约15cm手术瘢痕,愈合良好,无压痛、反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肿瘤五项正常;CRP:70.30mg/L;大生化基本正常。肺+上腹部CT:与2016-12-13原CT片比较:1.左肺肺门、纵隔、左肺下叶占位性病变,明显较前片缩小,双肺多发结节,基本同前;2.支气管炎,肺气肿,左肺下叶炎症,新发现,建议随诊复查;3.主动脉及冠状动脉硬化改变,双侧胸膜局限性增厚,同前;4.肝脏多发转移瘤,较前减少、缩小;5.胆囊结石、胆总管结石。头颅MRI:两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死;老年性脑改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺小细胞肺癌广泛期 多发淋巴结转移 肝转移 骨转移 第二周期化疗后
2.高血压病3级(极高危)
3.胃大部切除术后
4.肠梗阻术后
鉴别诊断
根据:喘憋气短、咳嗽咳痰;胸部CT提示左肺下叶肿物,考虑恶性;纵隔、左肺门淋巴结转移,肝内多发结节,考虑转移瘤。我院行支气管镜检查病理结果回报:(左肺)小细胞癌。我院及当地医院两周期EP方案化疗病史。诊断明确。
诊断结果
1.左肺小细胞肺癌广泛期 多发淋巴结转移 肝转转 骨转移 第二周期化疗后
2.高血压病3级(极高危)
3.两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死
4.支气管炎
5.肺气肿
6.胃大部切除术后
7.胆囊结石
8.胆总管结石
9.左肺下叶炎症症
10.肠梗阻术后
全部评论