【病案介绍】
主诉
40岁女性
以“头晕、右侧肢体麻木10年,视物不清、记忆力下降半年”为主诉入院。
现病史
患者10年前无明显诱因出现头晕,头晕为持续性,无恶心、呕吐,与**改变无明显相关,伴有言语不清,右侧肢体麻木,右上肢活动不灵,走路不稳。于当地住院行腰椎穿刺检查,脑脊液可见IgG寡克隆区带。给予丙种球蛋白治疗后,上述症状完全缓解。
3年前患者行子宫肌瘤切除术后出现舌头麻木,持续不缓解,未予治疗;2年前年于外院诊断为MS,未予系统治疗。半年前出现视物不清,表现为视物模糊,以下午为重,伴近期记忆力减退,上述症状持续不缓解。
查体
血压130/85 mmHg,心律80次/min,体温36.5℃。神清语明,体检合作。反应稍迟钝,近期记忆力减退,判断力和思维能力尚可,指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验右侧欠稳准。双眼球运动正常,无眼震。鼻唇沟对称,伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常,腱反射正常,深浅感觉正常,病理征(-)。
MMSE评分27分(回忆-3),蒙特利尔认知评估量表评分26分(命名-1,语言-1,回忆-2)。
辅助检查
入院后头颅MRI平扫+增强提示双侧半卵圆区、侧脑室旁、双侧桥臂多发斑片状稍长T2信号(图1),FLAIR呈高信号,脑干见十字征(图2),小脑沟增宽;增强未见确切异常强化;考虑脱髓鞘病变及脑干、小脑萎缩改变。
视觉诱发电位(VEP)提示:左眼**,P100潜伏期、波幅均正常(左中右枕潜伏期数值分别为105、105、106 ms);右眼**,P100潜伏期延长,波幅正常(左中右枕潜伏期数值分别为109、108、108 ms)。风湿三项,补体C3、C4,风湿抗体系列和抗心磷脂抗体未见异常。
病例来源:爱爱医
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