【病案介绍】
主诉
患者男性,79岁
因“渐进性吞咽困难3年,加重伴不能进食2d”入院。
现病史
患者于3年前无明显诱因出现吞咽困难,饮食偶有呛咳,近半年来只能进食流质饮食,时有咳嗽咳痰,声音嘶哑,逐渐消瘦。近2d不能进食,无咽痛,无呼吸困难,无双上肢麻木及放射痛,无束胸感,无行走困难,无四肢关节疼痛,大小便正常。
既往史
50年前患肺结核(已治愈),胆结石病史50余年,否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史。
查体
形体消瘦,正常步态,气管居中,甲状腺无肿大、无压痛;颈椎活动受限,无压痛及叩压痛,颈前部软组织肿胀,大小约8×7CM,按压可触及骨赘;双上肢臂丛牵拉试验(-),双侧椎间孔挤压试验(-);胸腰椎棘突无压痛,四肢关节活动度正常,四肢感觉、肌力、肌张力及肌容积正常,浅反射、深反射正常,病理征(-)。
辅助检查
C-反应蛋白76.4mg/L,降钙素原(PCT)0.19ng/ml,血沉96mm/h,类风湿因子<20.0IU/ml,抗链球菌溶血素“O”<25.0IU/ml,人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)(-)。
骨密度检查:正常骨密度(T=1.0)。胸部正、侧位片示老年性肺气肿并双下肺感染,主动脉硬化;双肺陈旧性结核纤维硬化灶。颈椎侧位、过伸过屈位X线及颈椎CT示C2~C7椎体前缘骨赘形成,以C4/5、C6/7为主(图1~4)。颈椎MRI示C2~C7椎体前缘骨质增生,椎管未见明显狭窄(图5)。食管吞钡造影示咽喉部(约平C4/5)、食管颈段(约平C6/7水平)左侧缘受压,管腔变窄,造影剂局部中断(图6)。胃镜检查提示胃多发息肉,甲状腺彩超未见明显异常。抗感染治疗后双下肺感染好转,复查C-反应蛋白为6.0mg/L,降钙素原(PCT)<0.05ng/ml,血沉为11mm/h。经麻醉科及呼吸科会诊,排除手术禁忌证后行前路C4/5、C6/7平面增生骨赘及椎间盘切除、零切迹椎间植骨融合内固定术。
病例来源:爱爱医
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