【病案介绍】
主诉
女性,79岁,农民
间断咳嗽、咳痰、气短3个月伴加重6天入院
现病史
于入院前3个月前因出现咳嗽。咳痰、活动后气短在我科住院治疗,诊断为:“急性支气管炎特发性肺间质纤维化”,经治疗后患者症状无明显减轻,后到石家庄市一院住院治疗(应用万古霉素治疗),经治疗后患者咳痰、咳痰症状减轻。出院后偶有间断咳嗽、咳痰症状,6天因着凉感冒后出现咳嗽、咳痰、气短,痰为黄色粘痰,不易咳出,伴发热,体温最高可达39.3℃,食欲差,呕吐两次,为胃内容物,无咯血、盗汗,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,在家口服药物(具体名量不详)治疗,效果不佳,患者为进一步治疗而来我院,检查胸CT示:特发性肺间质纤维化继发感
染食管中段Ca。纵隔淋淋巴结肿大。随即收入我科,患者自发病以来,神志清,精神差,饮食差,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往3个月在我院检查发现“食管癌”未予任何处理。
查体
T：36.7℃，P：103次/分，R：19次/分，BP：132/77mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻及哮鸣音。心界无扩大,心律103/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:特发性肺间质纤维化继发感染食管中段Ca。
【诊治过程】
初步诊断
1.特发性肺间质纤维化继发感染。2.食管Ca。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺纤维化继发感染护理常规,一级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,4.静点抗炎、化痰、扩张冠脉、营养、胃粘膜保护、补液等药物治疗及其对症处理,观察病情变化。
诊断结果
1.特发性肺间质纤维化继发感染。2.食管Ca。
全部评论
对于肺间质纤维化的病人，由于肺功能比较低下，身体免疫力比较弱，容易继发感染。