主诉

【最终诊断】 SLE（累及肾脏、胃肠道、输尿管、膀胱等）狼疮性肾炎（Ⅳ型）假性肠梗阻双侧肾盂输尿管积水
【随访情况】 在出院3个月后，患者病情稳定，尿量为1500ml/d，单次尿量150～200ml/d，无尿路**症状，尿检阴性，血常规正常。正常进食，无腹泻、腹胀、腹痛、恶心等症状。仍接受20mg/d**口服维持治疗。
【病例讨论】 1.SLE合并IPO者易被延迟诊断患者为系统性红斑狼疮（SLE）**，早期受累脏器主要集中于肾脏、血液系统和关节。2009年1月，患者开始出现胃肠道症状及尿潴留，但SLE合并假性肠梗阻（IPO）及肾积水的诊断于数月后才获得。因此，该病例属延迟诊断。慢性IPO是一种表现为肠梗阻的症状与体征、但临床上却无机械性肠梗阻证据的综合征。原发性IPO是由肠平滑肌异常（肌病型）或肠神经系统异常（神经元病型）造成。继发性IPO的病因主要有结缔组织病（如SLE）、内分泌紊乱（如甲状腺功能减退）、帕金森病、副癌综合征、巨细胞病毒或EB病毒感染等。SLE导致IPO发病的机制尚不完全清楚，可能的解释有以下3种，即①SLE引起免疫复合物在小血管壁沉积，导致慢性缺血，引起肠道平滑肌纤维化和萎缩，伴特征性黏膜下及浆膜血管增生；②特发性平滑肌异常、神经病变或平滑肌自身循环抗体引起平滑肌运动障碍；③浆膜腔炎症和积液。当SLE合并IPO时，亦常合并输尿管肾盂积水及间质性膀胱炎，后两者间可能有相同的发病机制。SLE相关性输尿管及膀胱受损的病理基础可能为，弥漫性小血管炎导致神经炎和平滑肌功能障碍、逼尿肌痉挛造成膀胱输尿管返流以及膀胱输尿管连接点慢性纤维化。SLE合并IPO相当罕见，我国北京协和医院、上海仁济医院、武汉同济医院三家大型综合医院在5～10年间的完整病例也仅有30余例。李守新等对国内外文献所报告的50例SLE合并IPO患者情况进行了荟萃分析，结果显示，男性2例，女性48例，起病年龄为11～57岁（平均31±10岁）；以IPO为首发表现者23例（46%），余27例在SLE确诊后1～36年发病。临床上，由于真实病因未获及时确认，部分以IPO为首发症状的狼疮患者会遭受不必要的剖腹探查。这不仅增加患者的痛苦和医疗费用，亦可能导致伤口不愈、感染、甚至死亡等并发症。
【治疗策略】 SLE合并IPO及肾积水的主要治疗措施是，针对原发病的免疫抑制治疗以及对症支持治疗。针对原发病，首选激素。本例患者在接受1.5g甲泼尼龙冲击治疗后，肠梗阻症状和肾积水均得到改善。针对肠梗阻所致水、电解质和酸碱平衡失调，应禁食、胃肠减压。肠外营养途径首选经外周中心静脉置管（PICC）。由肠外营养向肠内营养过渡时，首先经肠内给予肠道益生菌、流质及半流质饮食，逐渐增量肠内营养制剂，再进一步过渡至整蛋白制剂或自然饮食。此外，还应使用抗生素防止肠源性和泌尿道感染。

现病史

患者于2011年9月24日晚21：00左右平静入睡，家人于22：00左右听见其大喊大叫，胡言乱语，伴有摸索动作，与患者交流发现其不能正常对答，无法理解他人言语及动作，无法辨别家人，即送人我院。

辅助检查

入院后给予头颅CT检查，示左侧顶枕叶区多灶性高密度影，并行心电图、实验室检查，初步诊断为脑出血。

【药学监护】 参与患者脱水药物的选择：入院后医师根据《中华医学会2010指南——神经病学分册》中脑出血的治疗原则，给予20%甘露醇注射液125ml每12h1次静脉滴注脱水降颅压、并给予奥拉西坦等促进脑代谢及其他对症支持治疗。25日7：00左右，患者意识逐渐清晰，可认人并简单交流，但发现其留置尿袋中的尿液为鲜红色的血尿。急查尿常规红细胞满视野。临床药师考虑后分析，该患者无肾病史，入院后未使用对肾脏有损害的其他药物，出现肉眼血尿后曾考虑是否因导尿损伤尿路黏膜所致，但血尿严重程度可排除这种可能。而在甘露醇的说明书中明确指出其在大剂量快速滴注中可发生肾功能损害。药师考虑患者血尿与静脉滴注甘露醇有关。医师采纳药师建议，将甘露醇更改为甘油果糖注射液250ml每12h1次。次日查房，发现患者的尿液为酱油色。停用甘露醇后，如患者没有出血，尿液颜色应该逐渐转清，现为何为酱油色？临床药师回去查阅资料。甘油果糖有可能导致溶血，而溶血患者的尿液恰好为酱油色，此患者使用甘油果糖后出现酱油色尿，不能排除溶血的可能，应立即停用。药师和医师说明情况以后，医师停用甘油果糖。但患者现处于脑出血急性期，颅压仍高，随时可能发生脑疝而危及生命，强效的脱水药都因不良反应而停止使用，医师考虑后计划给予B.七叶皂苷及呋噻米，而在患者刚入院时，临床药师曾询问过患者药物过敏史，此患者对青霉素和磺胺类药物过敏，对磺胺类药物过敏是因为其含有一个化学基团，即对氨基苯磺酰胺，呋噻米中也含有对氨基苯磺酰胺基团，所以患者服用含有此类化学基团的药物时可能会发生药物交叉过敏[1]。而且在呋噻米的说明书中明确提到对磺胺类药物过敏的患者禁用。医师听取药师的意见，取消呋噻米。及时避免了患者过敏反应的发生。患者在停用甘露醇、甘油果糖后，近几日尿液逐渐转清，为淡黄色尿液。可以基本断定。患者所出现的血尿及酱油色尿为甘露醇及甘油果糖所带来的不良反应。提示应用甘露醇、甘油果糖期间，除密切监测肾功能、电解质外，尚需监测尿常规、尿色的变化。积极应对患者的不良反应：患者入院第3天，双手皮肤出现多处发红，为大泡样皮疹，有抓痕和破损，临床药师考虑患者为高敏体质，除了对青霉素、磺胺类药物过敏外，患者是否存在其他药物过敏的可能？查看医嘱，患者目前所用的药物有，静脉用药：注射用p.七叶皂苷、复方氨基酸18AA-V注射液、注射用果糖二磷酸钠、奥拉西坦注射液、注射用泮托拉唑等。口服：左氨氯地平片、枸橼酸钾颗粒、叶酸片。临床药师首先考虑患者是否为药物过敏所致。药物过敏性皮疹可为大泡样皮疹。发生于面部及四肢躯干，为大片鲜红色或紫红色斑片。其上出现松弛性水疱及大疱，大疱易擦破，形成大片糜烂面，形似烫伤，自觉灼热疼痛/[2/]，患者症状与此非常相似。临床药师通过查阅资料，B一七叶皂苷、复方氨基酸18AA-V注射液都有发生过敏反应的实例，暂不能排除药物过敏所致，但是由于患者双手皮疹为非对称存在，也不能排除其他原因所致。在此同时，临床医师请皮肤科医师会诊，皮肤科医师考虑为接触性皮炎，并给予莫匹罗星软膏外用，连用3d后，患者症状逐渐好转。
【讨论】 在对此例患者的药学监护中，临床药师在药物选择、不良反应等方面给予临床医师提供了大量信息，使患者及时避免了严重的不良反应。得到及时有效的治疗。首先，发现不良反应并及时停药。甘露醇、甘油果糖均为高渗溶液。输入人体后增加肾髓质血流量，自肾小球滤过后极少（<1%）被肾小管重吸收，可提高肾小管内液渗透压，减少肾小管对水和电解质及其他溶质的重吸收，导致水和电解质经肾脏排出体外。但同时由于近端小管和肾髓质血流量增加，且保持较高渗透压，致肾小管及。肾髓袢管细胞内水分外渗。细胞内因脱水、生化代谢障碍而导致变性以至坏死。老年患者肾功能处于退行性变阶段。此例患者已83岁，而且患者有高血压、动脉硬化，在常规用量应用甘露醇6h后出现严重的肉眼血尿，提醒我们对老年人静脉滴注甘露醇、甘油果糖等脱水剂时应注意：使用过程中除需监测患者肾功能和电解质变化。还应密切观察尿的颜色及尿量。出现可疑临床表现时立即减量或停用；可用甘油果糖代替甘露醇，因甘油果糖是相对安全的渗透性利尿药，比较适用于肾功能退行性变的老年人。但是使用甘油果糖有致溶血的可能，滴注过程中也要严密观察本例患者尿液的颜色。其次，医师在从事临床工作中积攒了大量的临床经验，在选药、用药中了解的比较多，但是在药物结构、药物动力学、药效学、药物相互作用等知识方面有所欠缺，此时就需要发挥临床药师的作用，及时提供有用的信息，及时发现问题，避免了不良反应的发生。患者后来发生了双手发红、大泡样皮疹，临床药师首先想到了药物过敏所致的皮疹，β-七叶皂苷钠在我院大量使用。未发现引起全身致敏者。但有其文献中发生过敏反应的个例报道[4]，而此患者本身为易敏体质。应引起临床的重视。虽最后皮肤科会诊后定为接触眭皮炎，但是临床药师通过查阅大量资料。学到了许多药物相关知识，同时也为临床提供了药物的相关知识，为以后的治疗起到了一定的作用。通过对一例高敏脑出血患者的药学监护，体会到临床药师在临床治疗团队起到了必不可少的作用。但临床药学工作任重道远，要想成为一个合格优秀的临床药师，首先必须有热情，热爱自己的工作，积极主动地去关心询问患者，这样才能在第一时间得到有关信息，使患者得到正确有效的治疗。其次，应加强学习，药师只有拥有丰富的临床知识，加上自身的专业特长，才能更好地协助医师、护士解决临床用药问题，提高合理用药水平，从而缩短治疗时间，减轻患者负担。再次。临床药师要不断培养自己的职业敏感性，这样才能在较多较杂的信息中及时发现有用的信息。