主诉

实验室检查结果显示，外周血嗜酸粒细胞计数升高(10.0%，869/ml)，总血清IgE水平升高[509.3IU/L(正常范围：0~295)]，血清血管紧张素转换酶(ACE)活性增强[33.5IU/L(正常范围：8.3~21.5)]，可溶性白介素-2受体(sIL2R)增多[3,932U/ml(正常范围：0~459)]。3个月前的检查结果为：嗜酸粒细胞5.0%，330/ml；ACE23.2IU/L。IgE多重抗原激发试验结果显示，尘螨阳性、曲霉阴性。该患者的髓过氧化物酶特异性和蛋白酶3特异性抗中性粒细胞细胞质抗体均为阴性。在粪便样本中未找到寄生虫证据。高分辨率CT扫描显示，双侧中叶和下叶存在弥漫性磨玻璃影，双侧肺门和纵隔淋巴结增大。对从右侧S4+5肺段获取的BALF进行分析后发现，嗜酸粒细胞增多(15.2%)，淋巴细胞增多(51.2%)，CD4/8比率升高(26.2)，但细菌培养无异常发现。肺活检显示，肺泡壁和肺泡腔嗜酸粒细胞浸润(见图1a)，肉芽肿组织含有多核巨细胞(见图1b)，但没有脉管炎的证据。对第7淋巴结行经支气管细针活检，也发现非干酪样上皮样细胞肉芽肿(见图1c)而无明显的真菌或分枝杆菌等病原体。怀疑为嗜酸粒细胞性肺炎伴结节病。该患者的呼吸系统症状、胸部X线片所示磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多、血清ACE活性增强以及sIL2R增多，均在数月内未经治疗即自行消失。在回顾其临床病史时发现，2004年曾发生类似的情况。当时，她出现了轻度咳嗽、左肺下叶磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多以及血清ACE活性增强(见图2)。这些症状均在数月内未经治疗即自行消失。

现病史

当时CT发现右中肺叶有1枚1.3cm的结节。在随后的正电子发射断层扫描(PET)中，这枚肿物是唯一的一个FDG高摄取病灶。支气管镜检查未发现支气管内病灶，刷拭加冲洗检测结果均未发现恶性肿瘤细胞。该患者的肺功能符合肺叶切除术的要求，在实施右中肺叶切除术和纵隔淋巴结采样之后，病理学检查显示为3.1×1.5×1.2cm分化良好性BAC，肺泡型，局灶黏液性和乳突状特征(见图1)；所采集的淋巴结均未受累，因此初步判断肿瘤为T2aN0(IB)期。分子特性方面，该肿瘤存在KRASG12C突变。免疫组化检查显示EGFR表达水平为1+，但为外显子18~21野生型突变。

既往史

实验室检查结果显示，外周血嗜酸粒细胞计数升高(10.0%，869/ml)，总血清IgE水平升高[509.3IU/L(正常范围：0~295)]，血清血管紧张素转换酶(ACE)活性增强[33.5IU/L(正常范围：8.3~21.5)]，可溶性白介素-2受体(sIL2R)增多[3,932U/ml(正常范围：0~459)]。3个月前的检查结果为：嗜酸粒细胞5.0%，330/ml；ACE23.2IU/L。IgE多重抗原激发试验结果显示，尘螨阳性、曲霉阴性。该患者的髓过氧化物酶特异性和蛋白酶3特异性抗中性粒细胞细胞质抗体均为阴性。在粪便样本中未找到寄生虫证据。高分辨率CT扫描显示，双侧中叶和下叶存在弥漫性磨玻璃影，双侧肺门和纵隔淋巴结增大。对从右侧S4+5肺段获取的BALF进行分析后发现，嗜酸粒细胞增多(15.2%)，淋巴细胞增多(51.2%)，CD4/8比率升高(26.2)，但细菌培养无异常发现。肺活检显示，肺泡壁和肺泡腔嗜酸粒细胞浸润(见图1a)，肉芽肿组织含有多核巨细胞(见图1b)，但没有脉管炎的证据。对第7淋巴结行经支气管细针活检，也发现非干酪样上皮样细胞肉芽肿(见图1c)而无明显的真菌或分枝杆菌等病原体。怀疑为嗜酸粒细胞性肺炎伴结节病。该患者的呼吸系统症状、胸部X线片所示磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多、血清ACE活性增强以及sIL2R增多，均在数月内未经治疗即自行消失。在回顾其临床病史时发现，2004年曾发生类似的情况。当时，她出现了轻度咳嗽、左肺下叶磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多以及血清ACE活性增强(见图2)。这些症状均在数月内未经治疗即自行消失。

诊治经过

患者在术后与肿瘤内科医生会商，后者建议其接受观察而不需要辅助治疗，采用较短间隔的CT扫描进行监测。2010年，医生在对比不同时间点CT影像后发现右上肺叶和左下肺叶出现了新的病灶。左下肺叶肿物活检结果证实为浸润性黏液腺癌(以前的黏液性BAC)。再次分子学检测结果显示，仍为同一突变——K-RASG12C。医生与患者讨论了多种治疗选择，而患者拒绝接受姑息化疗。经过商讨，开始给予厄洛替尼150mg/d治疗，但患者耐受性不佳，发生了克林霉素凝胶和强力霉素治疗无效的2级皮疹。3个月后，患者自行中止了厄洛替尼治疗，并希望继续接受监测、商讨可能的化疗选择。2011年，该患者开始出现上背部疼痛。胸部、腹部和盆腔CT扫描显示，已知的右上肺叶肿物已出现进展，且双侧肺内新出现了多枚小结节。右锁骨远端有1处可扩张的溶骨性病灶，右半胸的右脊旁肌软组织内另有2枚肿物。对右脊旁肌软组织内肿物活检也证实为浸润性黏液腺癌。患者开始接受镇痛治疗和**抗炎治疗。肿瘤放疗科医生对其进行了评估，考虑采取姑息措施，包括对疼痛的脊旁肌和锁骨区域进行外照射放疗。图1.(A)原发肺部肿物活检，可见中至高分化腺癌，并显示出不同大小和形态的腺体，肿瘤腺体之间的基质有慢性炎症细胞浸润。苏木精-伊红染色，放大10倍。(B)原发肺部肿物活检，显示出中至高分化腺癌。苏木精-伊红染色，放大40倍。(C)原发肺部肿物活检，显示出具有乳突状特征的中至高分化腺癌。苏木精-伊红染色，放大40倍。(D)原发肺部肿物活检，显示出中至高分化腺癌和黏液区域。苏木精-伊红染色，放大100倍。(E)原发肺部肿物活检，显示出中至高分化腺癌，可见肿瘤细胞沿肺泡壁走行的支气管肺泡特征。苏木精-伊红染色，放大10倍。(F)原发肺部肿物活检，显示出支气管肺泡特征的中至高分化腺癌。苏木精-伊红染色，放大40倍。

实验室检查结果显示，外周血嗜酸粒细胞计数升高(10.0%，869/ml)，总血清IgE水平升高[509.3IU/L(正常范围：0~295)]，血清血管紧张素转换酶(ACE)活性增强[33.5IU/L(正常范围：8.3~21.5)]，可溶性白介素-2受体(sIL2R)增多[3,932U/ml(正常范围：0~459)]。3个月前的检查结果为：嗜酸粒细胞5.0%，330/ml；ACE23.2IU/L。IgE多重抗原激发试验结果显示，尘螨阳性、曲霉阴性。该患者的髓过氧化物酶特异性和蛋白酶3特异性抗中性粒细胞细胞质抗体均为阴性。在粪便样本中未找到寄生虫证据。高分辨率CT扫描显示，双侧中叶和下叶存在弥漫性磨玻璃影，双侧肺门和纵隔淋巴结增大。对从右侧S4+5肺段获取的BALF进行分析后发现，嗜酸粒细胞增多(15.2%)，淋巴细胞增多(51.2%)，CD4/8比率升高(26.2)，但细菌培养无异常发现。肺活检显示，肺泡壁和肺泡腔嗜酸粒细胞浸润(见图1a)，肉芽肿组织含有多核巨细胞(见图1b)，但没有脉管炎的证据。对第7淋巴结行经支气管细针活检，也发现非干酪样上皮样细胞肉芽肿(见图1c)而无明显的真菌或分枝杆菌等病原体。怀疑为嗜酸粒细胞性肺炎伴结节病。该患者的呼吸系统症状、胸部X线片所示磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多、血清ACE活性增强以及sIL2R增多，均在数月内未经治疗即自行消失。在回顾其临床病史时发现，2004年曾发生类似的情况。当时，她出现了轻度咳嗽、左肺下叶磨玻璃影、外周血嗜酸粒细胞增多以及血清ACE活性增强(见图2)。这些症状均在数月内未经治疗即自行消失。