【病案介绍】
主诉
**男26岁无业
因反复行动犹豫，不食、少动，冲动7+年入院。
现病史
7+年前患者无明显诱因出现做事反复思考，犹豫不决，得按一定的顺序，如走路时必须先出左脚，若先出了右脚，患者就会回到初始位置重新在走一次，多次跟家人说自己必须按程序做事，还说自己也知道没有必要，但是摆脱不了，自己非常难受。有时还要回想程序是要求自己怎样做的，就会感觉头痛、难受。有时感腰痛，不敢坐，担心坐坏沙发；动作缓慢，不知进退，担心墙垮。2005年8月首次住324医院半年，诊断抑郁症、强迫症，给予百忧解、氯丙嗪、电休克治疗，好转出院。上学几月后，因间断服药，病情波动，不吃饭、不愿意动，住重医附一院1个月，用百忧解和德国进口针剂治疗，好转出院。院外仍然不能坚持服药，病情反复，再次住市二精，诊断为强迫症、精分症可能性大；给予氯丙嗪、氯氮平等药治疗2+月，疗效差。出院后，患者症状逐渐加重，不吃东西，说自己得先想程序，不能先吃饭，8天不吃不喝，不洗漱，在床旁小便，先后住我院精神科2次，给予氯丙咪嗪，丙戊酸钠，舒比利治疗1月，好转出院。今年2月份出院后，患者回家后便开始拒绝服药，症状逐渐复发，坐车必须要比对车牌、颜色、位置是不是以前坐过的；吃饭要观察成色，检查是否和上次吃的米饭一样，如果被打断必须重来一次；说自己做事一定不能错，错了就不好，错了就无法做其他的事情，因此家属不经意打断患者时，患者便突发冲动、激惹，辱骂、殴打父母，说你们为什么要打断我，一切都完蛋了，我活不下去了，但是事后又向父母承认错误；半月前，患者出现想睡觉又睡不下去，反反复复起来又躺下，开始不进食、不喝水、不动，口中念念有词，反复念到“计算”“世界末日”“留余地”,家人无法管理，今日通知120,将其送入我科。患者意识清楚，无发热、抽搐，否认幻觉、妄想。体重明显减轻。
查体
T：36.3℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：140/78mmHg
神清，发育正常，消瘦，步入病房，自动**。皮肤无黄染、无淤斑淤点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对称，对光反射正常，外耳道无分泌物，口唇无发绀，牙龈无充血，扁桃体无肿大，咽部不充血。副鼻窦区无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、无压痛，两侧呼吸活动度一致，语颤正常，肺部叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无包块，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，肠鸣音正常，移动性浊音（-）。脊柱无畸形，棘突无压痛，肾区无叩痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。**及外生殖器未查。
辅助检查
神清，发育正常，消瘦，步入病房，自动**。皮肤无黄染、无淤斑淤点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对称，对光反射正常，外耳道无分泌物，口唇无发绀，牙龈无充血，扁桃体无肿大，咽部不充血。副鼻窦区无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、无压痛，两侧呼吸活动度一致，语颤正常，肺部叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无包块，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，肠鸣音正常，移动性浊音（-）。脊柱无畸形，棘突无压痛，肾区无叩痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。**及外生殖器未查。
【其他】
神清，发育正常，消瘦，步入病房，自动**。皮肤无黄染、无淤斑淤点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对称，对光反射正常，外耳道无分泌物，口唇无发绀，牙龈无充血，扁桃体无肿大，咽部不充血。副鼻窦区无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、无压痛，两侧呼吸活动度一致，语颤正常，肺部叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无包块，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，肠鸣音正常，移动性浊音（-）。脊柱无畸形，棘突无压痛，肾区无叩痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。**及外生殖器未查。
病例来源：爱爱医
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全部评论
可能精神分裂症伴有强迫症状的可能性比较大的，治疗的话，可以选择电休克治疗，氯氮平及氟伏沙明药物治疗
该患者首先考虑强迫症，但也不排除SCH的可能，因为楼主对患者的精神检查描述的不够详细，而且既往用药的剂量和用药时间没有说明，对我们专科医生来说，无法准确的判断患者是否就真的对这么多药物效果欠佳。 一般治疗强迫症的，药物剂量要足够，时间也稍长，不能还没起效就换药，然后武断的说这个药物不行。既往用过电休克的病人，再用药物治疗的时候会相当困难，这也可以理解这位患者的整个治疗过程。 祝楼主能让患者早日康复，通过这个病人，你可以把强迫症研究的很有心得。希望有时间继续补充患者情况，谢谢！
回复 16楼 snet 正常的思维是，如果强迫动作真正让患者感到痛苦抑郁，甚至为了减少强迫性思维、动作而拒绝食水，那么他一定有毅力坚持服药治疗来减少自己的痛苦。而该患者恰恰相反，不是完美主义的他不分场合时间地点的强迫症状，不在乎周围人会对他的疯子评价。即使治疗初效后仍没有自知力和病识力甚至一点病耻感既哪怕稍微的掩饰一下自己的强迫症状的想法都没有。这好像更符合分裂症病人的表现。 强迫症是一种神经症。带有一定的人格特点。除了教科书上提到神经症的六大特点外。我自己感觉还有一点，总的来说病人长久的烦人，让人讨厌不耐烦，从内心生出的厌恶感和排斥感。而分裂症给人的感觉是让人同情，理解，不与之计较，即使他偶尔让人讨厌，但总是一过性的。 在临床上假如一时间没法鉴别。可以评感觉经验定诊断，随着治疗的进展，临床症状的演变。预后会发现经验感觉很重要。尽信书不如无书大概就是这道理吧
强迫症，患者的消极抑郁都是强迫症加重后出现，患者开始不进食、不喝水、不动，是因为吃饭要观察成色，检查是否和上次吃的米饭一样，如果被打断必须重来一次，做任何事都很痛苦，便什么事也不做，减少重复动作，
严重的强迫症，大剂量SSRI类治疗，时间需要很长才能好转，
先要鉴别，一.强迫性神经症，二精神分裂症的强迫症状，三药源性强迫，相关资料很多，建议上网查，个人偏向分裂症，总的治疗效果差！
治疗：新型抗精神病药为主合并抗强迫药物SSRI等治疗
拙见：该患强迫症状多变不固定，有泛化趋势。没有反强迫意志和强烈的内心痛苦体验。拒食拒水拒动。对症状没有自知力及主动求医还拒服药。社会功能严重受损。目前虽没有精神病性症状但其知情意明显不协调。精神分裂症的诊断不能排除。 建议：追问病史自小有无抽动史，做脑电图有无尖棘波。 强迫症虽有强迫症状，但比较单一固定，多少年症状不变。同时有反强迫及强烈的痛苦体验。有一定的病识力。可以保存一定的社会功能。并有主动求医。严重的强迫症患者可以没有自知力。但不会像该患一样症状多变，拒食拒水拒药，思维内容怪异。冲动伤人。从人格方面，强迫症一般追求完美主义。外显症状不会那么明显。
强迫症不要以药物治疗为主要疗法，更不能为唯一的疗法！
这个医院把病人当成试验品了！停止药物治疗，对患者人道关怀，开始客户中心疗法的心理治疗。
同意六楼的观点，强迫症的可能性大
回复 7楼 爱国主义 谢谢了哈，现在病情好多了，但是肯定还没有好
诊断：强迫症 依据：整个病程看患者的主要症状是强迫和反强迫，精神检查患者除强迫外还有抑郁情绪及退缩等衰退表现，强迫症患者起病年龄如果早病程长多出现人格改变和衰退。 治疗肯定以抗强迫为主。大家都知道强迫症治疗效果不好，考虑患者预后不良。 楼主没有提供患者的个人史，特别是家庭情况、童年经历等，这对理解患者的症状，诊断及治疗很有帮助。 希望大家以为发病历一定早注意个人史的内容。
强迫症的可能性大,用氯丙咪嗪加丙戊酸钠,不能用氯氮平,因为氯氮平的副作用也会引起强迫症, 谢谢了哈，终于有人回复了
强迫症的可能性大,用氯丙咪嗪加丙戊酸钠,不能用氯氮平,因为氯氮平的副作用也会引起强迫症,
哎呀。怎么没有人进来讨论下啊，版主来啊，帮帮忙啊
麻烦大家帮忙解答下啊，谢谢了
不好说啊，但有强迫。高手竟来探讨啊