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孤僻,生活懒散伴饮食欠佳7年余,加重4月

4****7其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,45岁

【病案介绍】

主诉

孤僻,生活懒散伴饮食欠佳7年余,加重4月

查体

T:36.5℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg
体重45kg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无皮疹,紫癜,黄疸及皮下结节,全身浅表淋巴结均不肿大,头颅无畸形,无外伤及疤痕,头发浓黑,分布均匀,眼睑结膜无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,调节反应正常,两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓,无压痛,听力粗侧正常,鼻部无畸形及阻塞,外耳道无分泌物及血迹,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦区无压痛,口唇色泽正常,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿胀出血,舌质淡红,苔薄白,伸舌居中,无震颤,扁桃体不肿大,咽部无充血,咽反射存在,颈软,无压痛,运动自如,无颈静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大,无结节,震颤,压痛及血管杂音,胸廓对称无畸形,胸壁无肿块及扩张血管,胸骨无压痛,**发育正常,对称无压痛,未触及包块,双肺呼吸运动两侧对称,语音震颤两侧相等,无摩擦感,叩诊反响正常,呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心界不大,正常范围,心律76次/分,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音,腹壁平坦对称,无静脉曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛,为触及肿块,异常搏动及波动,肝脾胆囊两肾均未触及。肝浊音上界,在右锁骨中线第五肋间,肝脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5次/min,外生殖器发育正常,外**未见溃疡及白斑,**无外置,肛裂及肛瘘,脊柱无畸形,压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形,杵状指,水肿,外伤,骨折及静脉曲张,关节无红肿,及畸形运动障碍,12对颅神经未见异常,眼底正常,肢体运动及感觉正常,两侧肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射,膝腱反射,跟腱反射,腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜**征,植物神经系统未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

强迫症

诊断依据

1症状学标准:孤僻,有强迫性思维,思维逻辑诡辩,思维内容有被害观念及牵连观念,生活懒散伴强迫行为,有冲动骂人易激惹的行为,饮食睡眠差。2严重程度标准:社会功能严重受损。3病程标准:精神异常7年余。4排除标准不符合F00-09,F10-19,F20-29,F40-48等精神障碍的诊断标准。

【其他】


【病例摘要】 患者,女,45岁,汉族,已婚,因孤僻,生活懒散伴饮食欠佳7年余,加重4月。患者于2005年开始下岗后思想压力大,整日无所事事,变得孤僻,不与人接触,有时表现烦躁不安,脾气变得暴躁,冲动易激惹,经常向其老公发脾气,有时四处乱跑,生活变的懒散,整日睡懒觉,不做饭,不料理家务,并反复检查门窗有没有锁好,看完电视后反复检查电视机有没有关,且有反复洗手的习惯,不让老公进家门,敏感多疑,怀疑丈夫有外遇,检查丈夫的电话,嫌丈夫不讲卫生,怕把家里弄脏,并扬言要杀老公,饮食睡眠差,有时4-5天滴水不进,曾于2006-2008年间后3次到白银公司职工医院就医,诊断为“强迫症”,具体用药不详,住院治疗后病情缓解,出院后因不能坚持服药,病情反反复复,近4个月来,患者出现骂人,冲动行为明显加重,饮食睡眠差,为求进一步治疗,尤其家人送来我院就医,我科以“强迫症”。
【精神检查】 一般情况意识清晰,服饰整洁,由家属陪同步入病房,对周围环境存在戒心,注意力不集中,主被动接触尚好,定向力完整。认知活动无错觉,无幻觉,无感知综合障碍,思维联想正常,有强迫性思维,思维逻辑诡辩,思维内容有被害观念及牵连观念。情感活动忧伤低落,紧张恐惧,情绪不稳,冲动毁物,情感反应与周围环境不协调,怀疑丈夫加害自己,无故谩骂。智能活动远近记忆力无增强及减退,理解能力差,判断能力差,一般计算力无困难,一般常识掌握尚佳。意志行为意志增强,话多争论,冲动兴奋,固执,行为怪异,自知力不全。
【诊疗计划】 1入院后常规检查,血尿粪。2肝肾功,心电图检查。3抗精神药物加量观察治疗。4心理治疗及阳性强化治疗。5进一步观察治疗。
【病例讨论】 请大家分析看以上诊断等是否正确?同时可以谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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胡波娜 心理咨询科国家二级心理咨询师

感觉像精神分裂症,不像单纯强迫症

t****5 新手达人

我感觉应该是精神分裂症,伴强迫行为

z****8 新手达人

蛮像精神分裂症的,又有躁忧症的表现,建议去专科医院

f****m 实名认证

精分,不像单纯强迫症

l****e 新手达人

有无反强迫?个人史?更像精神分裂症。继续鼓励患者暴露内心体验,症状特点提示心理治疗的必要性。

杨天需 普通内科主治医师

呵呵,我的第一影响是重性精神病,首先考虑精神分裂症,其次考虑抑郁障碍行性精神病,再考虑强迫症;我不是专业人员,对此病只提供转诊建议,最头疼的是基层没有精神病药物,管理精神病是公卫科和个别医生的事,专业知识欠缺,急需补给。