【病案介绍】
主诉
患者45岁男性已婚干部
小便黄，伴有纳差，厌油2月，加重3天。
现病史
入院前2月患者无明显诱因出现小便黄，食欲差有厌油。无腹痛腹泻，咳嗽咳痰，无畏寒发热，无尿频尿急，在当地中医院就诊，服用中药治疗（j具体药物和剂量不详）后小便黄稍好转。3天前患者出现皮肤轻度黄染，在外服用中药（具体不详）后无明显好转，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，到当地县医院就诊，乙肝两对半提示（-）肝功提示AST423mmol/l，ALT251mmol/l，总胆红素(TBil)：250、间接胆红素170，肝功五项未见异常，建议到上级医院就诊，遂于今日来我院就诊，门诊以“重症肝炎”收入消化内科。患者在此期间精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便未见异常，体重无明显的改变。
既往史
否认高血压病和糖尿病，否认肝炎和结核病史，无外伤手术史，否认输血史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史
无特殊。
查体
查体：一般情况无特殊，皮肤巩膜重度黄染，查见肝脏，无蜘蛛痣，淋巴结无肿大。心肺无异常，上腹部有压痛，肝浊音界在正常范围内，Murphy（-），在右上腹触及一包块，脾脏未触及肿大。四肢肌力和肌张力无异常，四肢和颜面无水肿。
辅助检查
入院急查血常规无异常，肝功：AST1430mmol/l，ALT1058mmol/l，总胆红素(TBil)：450、间接胆红素240，凝血常规：INR：2.248PT：26.1APTT：40.9TT：24.1，肿瘤标志物：CA199：149.627AFP125.200，铁蛋白>2650.0，腹部MRI提示：肝脏内多发不强化结节，胆囊增大，肝周少量积液，胰腺未见异常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
回复 32楼 lvshehong3232 原来是这样的，我们这个病人只是以黄疸为主要标表现，没有任何的疼痛。
那位病人当时皮肤黄染，转氨酶均高，两胆红素均高，以间接胆红素为主，但表抗阴性。且夜晚腰背痛数年。当时我百思不解右腹包块，以为是肠道：包块。后方明白是增大的胆囊。
回复 30楼 lvshehong3232 谢谢能够分享诊疗经验，不知道是早期还是这里的设备不好。复查MRI过一次也没有发现胰腺有病变，有点遗憾，都不知道是什么原因引起的血氨升高，黄疸及肝功的损害。
回复 29楼 xufuo 是核磁共振。对不起，忙里偷闲才上网。
回复 28楼 lvshehong3232 当时是怎么确定的胰腺炎？做的ERCp吗？
回复 27楼 xufuo 是的。胆汁不能正常流入肠道，淤久变性，两天后变为金黄。病人术后存活半年。是4年前1病例。当时以肝炎治疗1月！后确诊胰腺癌。
回复 23楼 lvshehong3232 引流出黑色胆汁？
回复 23楼 lvshehong3232 有些时候疾病的诊疗收到很多条件的限制，希望患者在上级医院能够得到确诊。
回复 22楼 lvshehong3232 确实这种情况不是很容易想到，但是CT和MRI都没有提示，ECRP患者有没有做。有点遗憾，转到感染科后也没有诊断明确。
回复 22楼 lvshehong3232 确实这种情况不是很容易想到，但是CT和MRI都没有提示，ECRP患者有没有做。有点遗憾，转到感染科后也没有诊断明确。
上病人后来做胆——肠吻合术，引流出黑色胆汁两天！
"右上腹触及一包块“——若活动性大，质软，则是胆囊。如此胆道和胰头占位性病变都有可能。你带教老师考虑很全面！临床曾见一胰头癌病例，胆囊下垂至中右腹！
回复 16楼 daihao17708 确实很少见，但是确实找不到引起黄疸和肝功损害的原因是什么，而且在人工肝治疗期间，患者反复出现黄疸。
回复 12楼 daihao17708 目前肝功损害是比较明显的，但是患者有少量的饮酒史，肝炎标志物全部都是阴性的，只是在住院前有重中药的服用病史（具体不详）。
今天在再次和大家通告一下目前患者的最新情况。 患者在感染科进行人工肝治疗，黄疸反复。出现右上腹痛痛，恶心，无呕吐。 查AFP：305ng/mg比第一次升高180左右，风湿系列（—），PLT进行性下降，最低的一次是20*10E9/l，血氨一直都偏高，237.0ummol/l，凝血常规：INR：2.54 PT：26.7 APTT：>300 TT：45.8，较之前明显升高，肝功：AST235.0mmol/l，ALT258.1mmol/l，总胆红素(TBil)：171.3、间接胆红素50.80，直接胆红素：120.5，小便常规：尿胆原+2，胆红素+3； 在此期间，患者出现过一次明显不适，上厕所时突然出现晕厥，恶心、呕吐，考虑**性低血压，消化道出血。但是后来排除。目前患者有腹痛的情况，黄疸反复。 目前诊断：亚急性重型肝炎（肝功损害原因待查）脂肪肝，双肾囊肿，转上级医院治疗，
目前患者黄疸经过人工肝的治疗后好转，偶有腹胀，患者家属要求出院，所以不知道下一步的病情发展，但是我会尽量的追踪，明确是否有胰头癌的可能。
回复 16楼 daihao17708 具体不知道会不会肿大的很厉害，只是在左上腹触及肿大。
回复 13楼 xufuo 不是吧，胰头癌肿大很厉害啊........还会变硬 我在临床还没见过你说的那种情况
回复 14楼 david_offical 目前也是考虑为乙肝病毒引起，与患者家属沟通后表示待患者病情好转后再完善相关检查。
个人觉得还需要再做些检查，MRCP或者超声胃镜最好做一个，如果是胰头癌，就是考虑梗阻性黄疸，引起的肝功能损伤。现在没有检查结果明确是胰头癌。也有可能是肝炎引起的黄疸。