【病案介绍】
主诉
xxx男性62岁
现病史
患者2010年12月中旬体检发现左肺下叶占位，无自觉不适。往北京市xx医院就诊，查胸片及胸部CT考虑为左肺癌。遂往我院就诊，
既往史
既往史：1998年诊断为“2型糖尿病”，以“诺和锐30R”降糖治疗，血糖控制好；2008年诊断为“冠心病心肌梗死型”，并行支架植入术，术后持续服“倍他乐克”、“科素亚”、“辛伐他丁”、“拜阿司匹林”治疗。
辅助检查
支气管镜及活检提示：腺癌；PET-CT提示:左肺下叶背段肿物，侵犯左肺上叶，代谢增高，延迟显像后进一步增高，考虑肺癌。右肺上叶磨玻璃样密度小结节，右肺下叶小结节，左肺胸膜下微小结节、左侧胸膜及叶间胸膜小结节，未见代谢增高，性质待定，右侧叶间胸膜局部增厚，双肺下叶少许条索影，考虑良性。左肺门淋巴结，代谢增高，考虑转移。右肺门淋巴结伴代谢增高；纵隔小淋巴结，部分轻度代谢增高；考虑肉芽肿性淋巴结可能大。心包前部增厚，未见代谢增高，心包少量积液？双侧肾上腺略饱满，轻度代谢增高，倾向良性。
【其他】
【处理】
2011年1月下旬行左肺下叶背段+上叶部分除术，术中见肿瘤位于左肺下叶背段，不规则分叶状，跨左上叶后段生长，大小4.0×3.0×3.0cm，脏层胸膜重度受累。上、下叶肺表面及纵隔、壁层胸膜表面多个粟粒结节，术中将胸膜结节送冰冻病理：腺癌。术后病理：（胸膜结节）纤维组织中见少量腺癌组织。（左肺上叶表面结节）、（左肺下叶背段肿物）肺中分化腺鳞癌，伴坏死，肿瘤大小3.5×3×1.5cm，肿瘤累及脏层胸膜及支气管。支气管切缘未见癌。（肺门淋巴结）淋巴结转移性癌（1/7）。EGFR基因检测：19外显子缺失突变，余外显子未见突变；KRAS基因未检测到突变。术后复查相关检查未见明确肿瘤残存、复发、转移征象。
【讨论】
术后是否需要进一步治疗；若需要进一步治疗，以何种治疗方案为宜。
病例来源：爱爱医
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全部评论
好医生前辈，快出来详解呀！
TKIs代表性药物为易瑞沙和特罗凯，加s为小分子的意思，以区别西妥昔单抗，西妥昔单抗为大分子TKI。
3楼笔误，修改下吧！
回复 6楼 dshg 加密部分是个人对该病例治疗的看法;不影响大家讨论。不是耍，懒得费那牛劲。
已经解密，欢迎大家多多讨论。
呵呵;你阳风发帖阅权需积分高于200才可以;个人浅見;没必耍呀
已超7天，不足100人阅览。第99位阅览者留。
还有半小时的时间可以编辑帖子，第87位阅览者留言。
对于肺腺癌，EGFR突变，可口服希罗达，6月后免费吃药。效果不错。
以下是个人讨论意见及分析，已加密；欢迎大家热烈讨论，之后请版主解密。谢谢！ 患者为Ⅳ期肺腺鳞癌【P左肺下叶中分化腺鳞癌、左侧胸膜转移、姑息术后（T2NxM1）】，病情晚，预后欠佳。Ⅳ期非小细胞肺癌为不可治愈性疾病，以全身化疗为主要治疗手段，治疗的目的为延长生存期，提高生活质量。一线标准含铂类两药联合方案有效率为25%-35%；1年生存率为30%-40%，2年生存率为10%-15%；中位至进展时间为4-6个月；积极治疗后中位生存期约10-12.2个月。患者合并“冠心病心肌梗死型冠脉支架植入术后”、“2型糖尿病”等基础疾病，化疗风险相对较高，但患者原发灶病理类型为混合癌，故仍首先推荐行全身化疗延长生存期，提高生活质量。基于患者有相关基础疾病并服药治疗，在化疗方案的选择上需考虑：1.NVB对血管**性大，有血栓性静脉炎或置管后血栓形成、出血等风险，相对于鳞癌疗效稍逊，故不做为一线治疗的首选方案；2.Pem虽然副作用相对小，但与患者病理类型不太吻合（该药对腺癌的疗效有优势），故也不做为一线治疗的首选方案；3.TAX需要应用“**”预处理，对患者血糖影响大，且该药有心脏毒副反应，故也不做为一线治疗的首选方案；4.在铂类的选择上，虽然卡铂的消化道等副反应较顺铂轻，也不需要大量补液水化利尿，但因卡铂的骨髓抑制血小板下降的副反应相对明显，患者又需长期服用抗凝药，故卡铂也不做为联合用药的首选，故而选顺铂，况且顺铂疗效略优于卡铂。虽然Gem也有骨髓抑制血小板下降的副反应，但与顺铂联合时较相对于与卡铂联合时要轻，故一线治疗建议以GP方案化疗。其EGFR19外显子突变，提示也可以选择TKIs做为Ⅳ期非小细胞肺癌一线治疗手段，但其术后病理中提示胸膜转移灶为腺癌及腺鳞癌，并不能得知其EGFR19外显子突变是哪一标本的结果，所以对TKIs治疗的有效率并不能按研究结果推算。况且患者术后没有观察指标，TKIs为自费药，选择TKIs行一线治疗需待肿瘤进展后才能停药，服药时间不能确定，费用高，又没有机会获得中华慈善总会的免费赠药；而先行化疗后再以TKIs治疗或维持治疗，若连续用药6个月肿瘤没有进展，均有机会获得中华慈善总会的免费赠药，可以减轻患者经济负担。故建议该患者先行化疗；患者在将来的治疗过程中有可能会以TKIs治疗或维持治疗。